在重症监护病房（ICU），接近1/3的患者出现神经肌肉病变，主要是危重病性多神经病（critical illness polyneuropathy，CIP）和危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）。CIP和CIM是危重病的并发症，表现为肌肉无力以及不能脱（离呼吸）机。除了机械通气和住院时间延长，CIP和CIM还可使危重病患者住院死亡率增加，并导致危重病幸存者长期残疾。
在ICU，CIP和CIM的诊断有难度，因为先前存在的病变或ICU住院期间的并发症也可引起肌肉无力。此外，患者的病情可能会妨碍医生进行仔细的临床检查，而且，当患者首次入住ICU病房时，医生的注意力旨在抢救生命，这样会延误CIP和CIM的诊断。周围神经和肌肉的电生理检测，有助于在早期阶段获得CIP和CIM的诊断，并确定预后，但电生理检测费时，且需要检测技术熟练的人员。
20世纪80年代，Bohon首次描述时，CIP似乎是严重感染/脓毒血症（sepsis）和多器官衰竭罕见的并发症。然而，过去25年的研究表明，在ICU，CIP是最常见的急性多发性神经病。
CIP和CIM的病理生理机制复杂，目前尚未完全明了。微血管变化和细胞缺氧，可能破坏能量的供应和使用，其共同的机制可能是获得性钠通道病（acquired sodium channelopathy），可造成肌膜和神经的兴奋性减低。CIP和CIM的原因可能是多方面的，但神经科医师应熟悉其诊断和管理策略。
1.1 CIP
CIP为远端轴突性感觉运动多发性神经病，可累及肢体肌肉和呼吸肌。面肌通常不受累，肢体对称性受累；下肢受累最明显且严重。当病情不那么严重时，肌肉无力通常远端比近端更明显。
脓毒性脑病（septic encephalopathy）常常先于CIP；由此可导致患者意识水平下降，因为脑病通常不是结构性的，可迅速恢复；因此这一阶段难以脱机和明显的肢体运动无力，将会是首先被注意到的征象。但即使患者镇静或有脓毒性脑病，还是要怀疑存在CIP。不能脱机常见，并且可以是主要的表现。事实上，CIP是不能脱机和机械通气时间延长的独立危险因素。
1.2 CIM
CIM为原发性肌病，而不是继发于肌肉失神经，具有特征性的电生理和形态表现。临床表现常常与CIP差不多相同，包括不能脱机、四肢弛缓性瘫痪以及深肌腱反射可能减弱，但如果可以配合检查，感觉是正常的。
1.3 复合性CIP及CIM
在ICU，复合性CIP及CIM（combined CIP and CIM）是神经肌肉无力最常见的表现，通常程度轻微，偶尔较严重。
2.1 CIP
神经传导检测显示复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）和感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅减低，而神经传导速度正常或轻度减慢。与CIM不同，CMAP时限不增宽。无论是CIP、还是CIM患者，均可记录到不同程度的纤颤电位和正锐波。运动单位电位（motor unit potentials，MUP）可能记录不到，因为意识受损时，MUP不能被激活；然而，如能记录到，则MUP多正常或呈肌病改变，因此，CIM与CIP之间的差别不明确。在CIP患者的恢复阶段，纤颤电位和正锐波可逐渐消失，而MUP变成多相，这是肌肉获得神经再支配的征象。随着时间的推移，MUP波幅可增高。
综合中枢和周围神经系统尸检的结果，特别是很多周围神经和肌肉的标本，已证实了电生理检测所见，即以运动和感觉纤维远端轴突变性为主的变化。肌肉呈失神经性萎缩。中枢神经系统唯一明显的异常，是前角细胞的尼氏体溶解，提示是胞体的轴突损害。在CIP，肌活检显示有肌肉急性失神经支配的征象，伴1型和2型肌纤维萎缩。在CIP病程的后期，随着恢复的进行，肌活检显示肌纤维萎缩呈群组化。如果在危重病病程后期行神经活检，则可能显示轴突性神经病的征象，但在这些患者，很少需要进行神经活检。
2.2 CIM
主要特点是CMAP波幅异常减低，而CMAP时限增宽；SNAP正常；直接刺激时，肌肉的兴奋性降低；针肌电图显示为肌病性MUP。神经刺激后获得的CMAP波幅，与直接肌肉刺激后的CMAP波幅，如果二者的比例小于0.5，并且直接肌肉刺激后CMAP的波幅，如果其绝对值低于3mV，则可确定为肌膜的兴奋性减低。
CMAP时限是CIM的重要电生理参数，可伴有波幅减低，但近端与远端刺激神经的CMAP形状相同。CMAP时限可比健康对照者增宽2-3倍，下肢神经最明显。这种变化不能以神经病来解释，因为，虽然在脱髓鞘性神经病时限可增宽，但近端刺激增宽的程度比远端更大；而且，在轴突性神经病，例如CIP，时限不增宽。
肌活检最常见的表现是选择性粗肌丝（肌球蛋白）丧失，以及不同程度的坏死。在CIM的恢复过程中，电生理检测显示CMAP波幅增高，且时限恢复正常，肌肉的纤颤电位和正锐波消失，MUP逐渐恢复正常。肌活检会显示坏死逐渐消失，且粗肌丝肌球蛋白恢复。
2.3 复合性CIP及CIM
在较轻度的患者，电生理方面的表现是CMAP减低，可能会有CMAP时限和SNAP的临界异常。肌肉的针肌电图检测，可能显示只有少量纤颤电位和正锐波，而MUP正常或呈轻度肌病改变。肌活检通常正常。在这些患者，恢复的前景通常良好。在较重度的患者，电生理检测显示CMAP波幅显著减低；SNAP通常记录不到，如果仍然可记录到，对潜伏期的影响很小，这表明有感觉神经纤维的轴突变性。肌活检显示显著、广泛性坏死。在重度患者，可能不会恢复或可能需要长时间的康复。
某些危重病患者在使用呼吸机后出现拔管困难，而无法以呼吸或心脏负荷增加、代谢紊乱、营养障碍、重度贫血或谵妄来解释。在CIP和CIM患者，停用镇静剂后，可能会注意到肢体无力和弛缓性瘫痪。如果患者处于昏迷状态，疼痛刺激时可能会诱发面部痛苦表情，而肢体很少运动。腱反射可能存在，而感觉检查又不可靠。尽管如此，还是应怀疑CIP和CIM；再者，如果肌无力未能改善，通过电生理检测和肌活检（开放式或针活检），通常会提示存在CIP、CIM或其他神经肌肉并发症（表1）。随访检测往往有助于证实是否改善或恶化。因此，早期阶段的表现可能提示CIM，但后来的检测，常常更多会提示是CIP。为获得有关长期残疾的预后信息，CIP和CIM之间的鉴别诊断也很重要。如果不能鉴别，危重病神经肌病（critical illness neuromyopathy）这一通用诊断也可以接受。总之，诊断应基于临床、电生理以及肌活检结果（表2、表3）。
CIP和CIM通常在患者人住ICU之后出现。在危重病患者，累及脑、脊髓、周围神经、神经肌肉传递或肌肉的多种疾病过程，均可引起肌肉无力或瘫痪。电解质紊乱，例如低钾血症和低磷血症，可引起急性肌病过程；高镁血症可损害神经肌接头的传递。
严重感染本身并不导致神经肌肉传递异常，但一些药物可影响神经肌肉传递，包括神经肌肉阻滞剂、肿瘤化疗药、他汀类、抗逆转录病毒药等；而这种异常神经肌肉传递，可通过电生理加以检测。
异丙酚输注综合征包括重度代谢性酸中毒、心脏衰竭、横纹肌溶解症、肾功能衰竭和高甘油三酯血症等，可因大剂量（5mg/kg/h）、长期（>48h）使用异丙酚后出现；在严重头部外伤或急性炎症综合征患者，其发生率很高。在横纹肌溶解症，电生理检测和肌肉活检正常或接近正常，可很快恢复、且完全。横纹肌溶解症可发展成为急性坏死性肌病，在其早期阶段，停止输注很重要，可完全恢复。
CIP与吉兰-巴雷综合征最重要的鉴别标准在于病史，如果迅速进展到呼吸困难，则与CIP的鉴别有难度。
接受外科手术的患者，在没有神经受压、挫伤、牵拉或横断的情况下，可出现轴突性神经病。发病时间在手术后1个月内。手术后迟发的，或远离手术部位的多发性神经病，应考虑为手术后炎性神经病（postsurgical inflanmmatory neuropathy）；免疫调节治疗有效。
无特异性治疗。营养、抗氧化、激素疗法以及免疫球蛋白，可减少CIP和CIM的发生率，减轻严重程度。在ICU，无论是手术还是非手术患者，强化胰岛素疗法（血糖水平维持在4.4-6.1mmol/L），可减少CIP（通过电生理诊断的）发生率，并减少机械通气所需的时间。然而，最佳血糖目标不确定，因为用于促进血糖正常的强化胰岛素疗法，可能增加ICU成人患者的死亡率。
在支持治疗方面，取得了较大的进展。很大的变化在ICU方面的进展；早期康复的新框架体系取代了老观念，不应等到患者临床上稳定后才开始康复治疗。每天反复被动活动，可预防肌肉萎缩。在ICU早期物理疗法和职业疗法，可提高功能上的独立性，但肌力不会有大的改善。早期康复应同时做到在危重病患者少用或不用镇静剂——有研究表明，这种策略有效。
最新的系统回顾表明，应采取多模式治疗措施：早期筛查和早期诊断是可能的；强化胰岛素疗法；尽可能少用镇静剂；肌肉电刺激。
CIP和CIM是危重病的并发症，主要表现为肌肉无力和难以脱机。获得性钠通道病是可能的病理生理机制。引起的结构变化包括神经轴突变性、肌球蛋白丧失和肌肉坏死；功能变化引起神经和肌肉电活动的兴奋性消失，伴可逆性肌肉无力。诊断有赖于临床、电生理和肌活检。管理主要在于支持治疗、治疗持续存在的严重感染和多器官功能衰竭、控制高血糖以及在ICU实施早期康复。
癫痫与神经电生理学杂志 2014年4月第23卷第2期
作者：卢祖能（武汉大学人民医院神经内科）
联系客服
