老年人良性阵发性位置性眩晕（一）

患病率

前庭症状和头晕是老年人常见的严重问题，60岁以上人群中，前庭症状和头晕的患病率估计为30%，85岁以上人群中患病率接近50%。头晕症状是老年人跌倒的主要危险因素，老年人跌倒是 65 岁后意外死亡的主要原因。头晕在女性中发病率增加，是65岁以上人群致残的主要因素。老年人眩晕的常见病因可能不同，症状更加混乱，与具有相同病症的年轻患者相比，患者更少描述旋转性眩晕，更多描述非特异性头晕和失衡。

老年人平衡障碍的一个特殊特征是，与有类似疾病的年轻人相比，老年患者很少抱怨旋转性眩晕，更多地抱怨非特异性失衡和头晕。老年人头晕的主要特征感觉平衡功能逐渐恶化。前庭和本体感觉功能受到影响，其中枢整合以及与衰老有关的各种其他感觉输入(包括视觉和听觉)受损，构成老年性平衡现象，有时称为多感觉头晕。因此，老年人头晕实际上是一种多因素的老年综合征，表现为多种方式，涉及感觉、神经和心血管等多个器官系统。虽然老年人的大多数头晕是良性的，但在少数患者中，有严重的可能危及生命的原因，如卒中，这在老年患者中更常见。

Barin 和 Dodson 将老年人失衡和头晕的根本原因分为三种广义的类型：

1.与中枢神经系统内整合过程下降相关的感觉-运动通路敏感度老化。这些类型的损伤，在老年人中很常见，认为是衰老的正常部分。

2. 可能引起任何年龄的头晕病因，但在老年人中更常见，或由于与年龄有关的过程增加易感性，或由于随着时间的推移，暴露于这些因素的可能性增加。

3..最后，各种各样的环境和生活方式因素，可能是导致老年人平衡失调和头晕频率增加的原因。这些可能包括活动受限、活动缺乏和频繁使用药物-常见的不良反应是头晕。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)可能属于第二类，虽然BPPV可以在任何年龄出现，但在老年人中更为常见，这是由于前庭感觉耳石器官的黄斑不断退化所致。2008年在美国进行的全国健康访谈调查显示，超过700万65岁以上的美国人抱怨有平衡障碍。报告的最常见原因包括对药物的不良反应（11.3%）、内耳感染（11.0%）、心脏病（8.6%）和耳石松动（7.9%）。患者转诊至耳鼻喉科或神经内科诊所时，BPPV 是迄今为止头晕患者最常见的诊断，尤其是老年人。

据报道，有17%- 42%的眩晕患者诊断为BPPV。在一项对13个国家618个中心28个月期间收集的4105名眩晕患者的数据的登记中，26.9%被诊断为BPPV。60岁以上患者BPPV 1年患病率随年龄增加而急剧上升，较18 ~ 39岁患者高近7倍。Sogebi等人在一项关于老年人前庭神经障碍的研究中报道，研究组中有33.3%的患者出现了位置性眩晕，尽管有些患者并不符合严格的BPPV标准。在另一项研究中，年龄超过70岁的患者中，近40%被诊断为BPPV。未被识别的老年BPPV的患病率也很高。在老年人群中进行的连续检查显示9%有未被识别的BPPV。研究人员发现，未确诊的BPPV患者更有可能表现为抑郁、在前3个月内发生跌倒以及日常生活家务活动减少。

发病机制

BPPV的病理生理学可以用两种基本理论来解释，壶腹嵴顶结石和半规管管内结石(图1)。huknecht在196917年报道BPPV是后半规管(SCC)壶腹嵴顶结石的结果。

图 1 BPPV 中后半规管刺激的理论。注意：（A）壶腹嵴顶耳石症：碎屑粘附在嵴帽上，使其对重力敏感（1.感觉上皮2.嵴帽3.耳石4.壶腹）。(B)壶腹嵴顶耳石症：半规管旋转后，嵴帽偏斜。C)管结石:颗粒在半规管旋转前的位置。D)管结石:半规管管旋转后颗粒运动，嵴帽偏斜。

该理论支持来自椭圆囊和球囊的耳石可能脱离并粘附到后半规管的嵴帽上。由于耳石的相对密度约为内淋巴的三倍，嵴帽对重力变得敏感。因此，当头部处于悬垂状态时，就会发生病理性前庭-眼反射。特定的头部运动会导致不适当的嵴帽移位和导致内淋巴运动，从而引起眼球震颤和眩晕。此外Shucknecht记录了三名患有BPPV患者后半规管嵴帽存在嗜碱性沉积，这支持了壶腹嵴顶耳石理论。眼球震颤开始前观察到的潜伏期可以解释为耳石块因惯性而移位所需要的时间，而疲劳现象则可以解释为内淋巴内耳石碎片的溶解。然而，这一理论并不能令人信服地解释重复诊断位置试验的疲劳性和自发性眼球震颤的缺失，而自发性眼球震颤应该或多或少地持续存在，不仅应该由特定的诊断动作引起，而且应该由头部的任何垂直、偏斜或水平直线加速度引起。

Hall 等人在 1979 年提出了另一种更合理的 BPPV 发病机制解释。作者提出 BPPV 是由耳石膜飘动耳石在后半规管自由移动引起的，并将他们的理论命名为“管结石”。管结石可能更有说服力解释疲劳性的发现，当耳石在内淋巴液中分散时发生。BPPV的所有其他特征也可以得到充分的解释，而且，旨在从后半规管内淋巴中移除漂浮耳石的治疗方法的成功是支持这一说法有效性的最佳论据。然而，后半规管壶腹嵴顶理论（重嵴帽）在持续扭转/垂直位置性眼球震颤的患者中是一种合理的发病机制，特别是在对标准治疗方法无效的情况下。

在这两种理论中，最初的发病因素都是耳石的脱落。这种现象在老年人中更为常见，因为在人的一生中，耳石的数量和体积逐渐减少，耳石之间的相互连接的纤维可能会因为年龄相关的碳酸钙晶体的去矿过程中减少而削弱。其结果是耳石与耳石膜分离，并在内淋巴内自由运动。内淋巴pH和钙浓度的改变是年龄相关的过程，可能有助于解释BPPV的发病机制和症状加重。

在所有半规管的腔内，特别是在后管，经常发现松动耳石，但在其他半规管中也很常见。然而，它们的存在大多是无症状的，因为临床表现的表现需要一个临界质量。

病因学

引起BPPV耳石脱落的原因可分为特发性和继发性。Riga等人认为，要使致病相关性有效，BPPV应与致病疾病发生在同侧，临床症状应与原发病同时出现或在原发病后不久出现。有时，是否存在真正的因果关系或者更确切地说是偶然的关系并不明显。似乎大多数 BPPV 患者为特发性 BPPV，只有少数患者可以寻找到特定的病因。在各种研究中，不同的继发性BPPV发生率，从3%到66%不等。值得注意的是，在Caldas等29(1271例)和Karlberg等27(2847例)进行的两项大型研究中，继发性BPPV的发病率在25.2%至3%之间存在显著差异。这可能归因于不同的诊断标准、所研究患者组的差异以及转诊模式的差异。继发性BPPV的主要原因包括梅尼埃病（0.5%~30%）、头部损伤（8.5%~27%）、前庭神经炎（0.8%~20%）和感音神经性听力损失（0.2%~5%）。BPPV 的不太常见的原因，例如近期的心肌梗塞、结节病、活动性溃疡性结肠炎、通过化疗和/或放疗治疗的癌症和白血病都有报道。

各种医疗条件都可能诱发BPPV。老年人通常有各种可能对生活质量和自主性产生负面影响的共病。一些通常与头晕和平衡障碍有关的神经系统疾病，如耳鸣、听力丧失和前庭功能减退，在老年人中经常发生。高龄常见病症，如高血压和糖尿病，与进行性听力下降甚至突发感音神经性听力损失有关，此外，已发现精神疾病与前庭疾病之间存在关系。老年人的合并症对前庭系统的影响也是可能的。此类合并症包括关节炎、高血压、糖尿病和各种代谢紊乱、骨质疏松症和抑郁症。Santos 和 Bittar 评估了 325 名眩晕患者的代谢特征，并将其与普通人群中的代谢特征进行了比较。他们得出的结论是，眩晕患者有更多的代谢紊乱，例如甲状腺激素水平升高或降低、低密度脂蛋白水平升高和糖尿病发病率增加。在一项对来自 11 个转诊中心的 1,092 名 BPPV 患者进行的横断面、多中心研究中，研究了影响老年人的最常见合并症（高血压、糖尿病、骨关节炎、骨质疏松症和抑郁症）在 BPPV 复发中的作用。作者发现 19.8% 的患者存在至少一种共病，37.4% 的患者存在两种或更多。合并症的存在与疾病的复发之间也存在正的统计学关系。在各种合并症中，与糖尿病、骨关节炎、骨质疏松症和抑郁症相比，高血压的发生率更高（15%），大约分别在 1% 和 1.5% 之间。此外，据报道，高血压或糖尿病是BPPV复发的显著风险。这可能是由于高血压和血管疾病对内耳的已知影响，导致流向迷路的血液减少，导致耳石脱落和BPPV的表现。由于内耳动脉血管痉挛可能导致耳石与耳石膜分离，因此在偏头痛病例中也可能有类似的机制。

BPPV与糖尿病的关系尚不十分清楚。在一项人类颞骨的病例对照组织病理学研究中，作者比较了1型糖尿病患者和正常对照者颞骨半规管中嵴帽耳石和自管耳石的患病率。报告说患者组的水平和后半规管中耳石的存在显着高于对照组。然而，耳石症患病率的增加与疾病的持续时间有关，而不是与患者的年龄有关，这可能是由于 1 型糖尿病影响年轻人并且通常在 40 岁之前开始。

在一篇关于 3,933 名患者数据的回顾性论文中，据报道，与没有代谢疾病的人（37%）相比，2 型糖尿病患者（46%）的 BPPV 发生率更高。此外，发现高血压为糖尿病对前庭系统的影响提供了相互联系的途径，45 ~ 70岁的2型糖尿病患者的高血压患病率比非糖尿病患者高40% ~ 60%。在最近的一份报告中，Jáuregui-Renaud等人研究了2型糖尿病患者的水平半规管和椭圆囊的功能，这些患者没有头晕或其他前庭症状的历史。作者发现，与健康志愿者相比，患者对单侧离心的反应较低，但对水平半规管刺激的反应相似，在姿势图检查中，他们也有更大的摇摆面积和更长的摇摆路径。他们的结论是，即使没有水平半规管耳石症或有跌倒史，其椭圆囊功能也可能存在缺陷。因此，这种椭圆囊能低下可能使糖尿病患者在长期患病后易出现BPPV的表现。

除了糖尿病之外，骨质疏松症也引起了人们的关注，最近的研究表明这是BPPV的危险因素，钙代谢异常可能是BPPV的基础。一项包括 6,649 名骨质疏松症患者和 26,596 名匹配对照的大型人群研究表明，骨质疏松症患者出现 BPPV 的风险比对照组高 1.82 倍。钙代谢紊乱的一个常见原因是维生素 D 的缺乏。Yang 等人评估了骨矿物质密度和 25-羟基维生素 D 与 BPPV 的存在和复发之间的关系。作者发现，女性骨密度低和男性血清 25-羟维生素 D 水平低与 BPPV 复发显着相关，而年龄是复发的独立预测因素。其他几项研究也证实了骨质疏松症的致病作用。

BPPV的类型

后半规管是BPPV发病机制中涉及较多的半规管。对此的解释是，半规管的解剖位置在站立的人前庭器官中最依赖的位置。如果耳石脱落，会移动到后半规管系统的后部和底部。水平半规管较少见的BPPV最早于1985年由McClure和Cipparrone等人独立报道，推测其发病机制相似。在各种报告中，水平半规管BPPV的患病率超过20%，尽管根据其他作者和我们自己的经验，患病率相当低，接近10%。在一些系列中，前SCC受累的频率高达12%，但根据我们的数据和大多数相关报道，其发生率要低得多。anagnostra等人在一项系统综述中估计，前SCC BPPV在BPPV患者中的发生率为3%(范围为1%至17.1%)。在我们之前的报告中发现，双侧参与和两个SCC 的参与率为 9.3%，也很常见。

似乎前半规管 BPPV在老年人中并不常见。Soto-Varela等根据受累的半规管研究了BPPV患者的人口学、发病和治疗差异，发现前半规管BPPV患者的平均年龄为52岁。而后、水平半规管BPPV 的平均年龄分别为 58.73 和 57.79 岁。这年龄差异具有统计学意义。然而，Yeo 等人在最近的一项研究中，作者比较了两组特发性 BPPV 除以年龄（研究组年龄为 65 岁或以上，对照组年龄小于 64 岁），发现受影响的半规管发生率相似。然而，根据我们的经验，前 SCC BPPV 很少发生在老年人身上。

诊断

后半规管耳石症是临床医生接触的大多数病例，因此我们将更详细地讨论这一点。眩晕患者的诊断工作始于对其病史的全面评估。应详细记录其相关症状和持续时间、既往有无手术干预、感染或创伤史和药物治疗，然后进行一般身体和神经系统检查。应进行耳镜检查，以排除外耳或中耳的明显病理和混淆症状，并进行完整的耳鼻喉检查。此时，检查者应该能够确定疾病的可能原因，或者至少能够区分外周性眩晕和中枢性眩晕。

病史检查对BPPV的诊断有很大帮助。患者通常描述突然改变体位时环境的旋转，如从仰卧位站起来，从上方拿东西，以及其他颈部过伸的情况。许多特发性BPPV病例可能与睡眠有关，典型的患者描述当他们躺在床上、翻身时或早晨起床时头晕。眩晕通常是剧烈的，但只有几秒钟的短暂持续时间，然后是较长时间的姿势不稳。

然而，老年人往往表现出较少的BPPV典型特征，病程较长，复发率较高。Batuecas-Caletrio等人在关于老年BPPV患者特征的报告中发现，年龄超过70岁的患者就诊延迟，与年轻患者相比，更常出现平衡障碍和不稳，无典型眩晕。

BPPV 的诊断是通过 Dix-Hallpike 试验来诊断。试验方法是将患者从坐位迅速降躺平，头部水平悬挂在床缘下方20°–40°处，患耳位于最下方(图2)。检查者首先检查健侧，但在没有证据显示那侧病变的情况下，先检查那侧并不重要。当患者描述眩晕发作并观察到伴随的眼球震颤时为阳性。眼球震颤具有以下几个典型特征:1)潜伏期短，数秒;2)水平带扭转成分的眼震，右耳检查时旋转分量为逆时针跳动，左耳检查时为顺时针跳动，并且叠加垂直分量跳动；3）回到坐位后眼球震颤逆转；4) 短暂性；5) 易疲劳性。

图 2 Dix-Hallpike 试验

虽然诊断后半规管BPPV的标准和最有效的试验是Dix-Hallpike，但仍有一些禁忌证和需要采取保护措施。血管疾病患者应始终考虑血管损伤和卒中的风险。对于有各种共病的患者，如脊柱侧凸、颈椎活动受限、颈椎管狭窄、颈椎神经根病、晚期类风湿关节炎、腰痛和功能障碍以及病态肥胖，也应予以注意，这可能在老年人中更常见。然而，专门设计的可允许调节检查台允许Dix-Hallpike试验在有身体限制的患者中安全运行。

Side-lying试验（也叫Semont试验，侧卧试验）是一种可用于无法进行DixHallpike动作的患者的替代诊断检查，但其敏感性低得多，只有65%。需要注意的是，由于老年人并不总是描述旋转，而只描述不稳定或头晕，所以当怀疑时，应普遍采用Dix-Hallpike手法，即使没有伴有位置变化的眩晕。Furman等人认为，患有头晕的老年人的体检与年轻受试者相似，但有以下例外:明确获得直立性体征，进行小型精神状态检查，检查四肢和体位性震颤，并在所有病例中进行Dix-Hallpike手法。

在变位试验因活动障碍或其他共病而不可行的情况下，可能存在诊断和治疗问题。已经提出了一种基于检测患者血清中耳石蛋白的BPPV检测方法，但需要进一步的研究来证实这一方法。另一种在世界范围内无法获得且相当昂贵的替代解决方案是使用特定设备；双轴旋转椅，无论其他移动困难如何，都可以治疗患者。患者被绑在椅子上并佩戴红外视频护目镜，以便定性和定量地研究不同位置的诱发性眼球震颤。有两种这样的设备，由 Epley 开发的 Epley Omniax 系统，一种自动化的、电子管理的、多轴设备，可以适当地移动和定位患者以治疗相关的半规管以及 TRV 椅。后者是由马赛的Thomas Richard-Vitton发明的，具有水平和垂直的旋转轴，可以锁定在某些位置。它是手动操作的，可以在 SCC 的所有相应平面中的两个轴之间旋转高达 360°，同时可以自由调整旋转速度。