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病史简介
现病史：患者夜间 19 点无明显诱因下出现嗜睡，精神萎靡，呼之可睁眼，睁眼后可简单对答，无言语不清，无头痛头晕及恶心呕吐，后意识障碍逐渐加重，呼之无应答。
次日凌晨至常州市第一人民医院急诊，查头颅 CT：双侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。急诊予抗血小板聚集、降脂固斑、调控血压治疗后症状未见明显好转，为进一步治疗收治我院神经内科监护室。
既往史：有高血压病史 20 年，血压最高 180/100 mmHg，口服缬沙坦（80 mg qd）降压治疗，血压未予监测。
查体：BP 155/76 mmHg，嗜睡，言语清晰，可做简单应答，双侧瞳孔等大等圆，直径 1.0 mm，对光反射迟钝，眼球运动不能配合，无眼球凝视。面纹对称，四肢可见自主活动，四肢肌张力正常，肌力、深浅感觉、共济运动查体不配合，腱反射（++），双侧病理征未引出。GCS 评分 10 分（E3V2M5）。
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诊断分析
1）该病例特点如下：
· 患者男性，75 岁，急性起病；
· 既往有高血压病史，为脑血管病危险因素；
· 临床表现为嗜睡，意识障碍程度逐渐加深，查体见双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，双侧病理征未引出；
· 头颅 CT 示双侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。
2）定位诊断：
意识障碍定位于脑干网状激活系统（脑桥上部和中脑被盖部）、丘脑、大脑半球；双侧瞳孔对光反射迟钝定位于中脑。
3）定性诊断：
患者老年男性，急性起病，既往有高血压病史，否认外伤史、毒物接触史，无发热及肢体抽搐等表现，定性考虑：脑血管病？中枢神经系统感染？
继续完善头颅 MRI + MRA：双侧中脑、丘脑急性脑梗死；双侧大脑后动脉 P1、P2 段节段性狭窄；双侧颈内动脉起始处狭窄，左侧明显。
图 1. DWI（左）：双侧丘脑内侧和中脑高信号；ADC（右）：双侧丘脑内侧和中脑低信号
图源：作者提供
图 2. 双侧大脑后动脉近端狭窄；双侧颈内动脉起始处狭窄，左侧重
图源：作者提供
结合病史及相关辅助检查，最终诊断：双侧丘脑和中脑梗死，高血压病 3 级（很高危）。
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丘脑的血供、Percheron 动脉梗死
1）丘脑的供血动脉
丘脑和中脑的血供主要来自于大脑后动脉和后交通动脉的穿支血管。丘脑的动脉供血包括丘脑结节动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉、丘脑膝状体动脉，分别供应丘脑的前、旁正中、后、下外侧四个区域。
图 3. 丘脑供血模式图
图源：徐桂兴手绘
1973 年，Percheron 描述了丘脑穿通动脉的 4 种变异：
· Ⅰ 型：双侧丘脑穿通动脉分别起源于双侧大脑后动脉；
· II a 型：双侧丘脑穿通动脉起源于一侧大脑后动脉；
· Ⅱ b 型：双侧丘脑穿通动脉起源于一侧大脑后动脉发出的同一主干；
· Ⅲ 型：双侧丘脑穿通动脉起源于一个连接双侧大脑后动脉的弓状血管。
其中，I 型最常见，Ⅱ b 型又被称为 Percheron 动脉。
图 4. 丘脑穿通动脉分型
图源：作者提供
2）Percheron 动脉梗死
当双侧丘脑穿通动脉共干的 Percheron 动脉发生闭塞时，可造成双侧丘脑旁正中部和中脑同时梗死，此时称为 Percheron 动脉梗死。
Percheron 动脉梗死的临床表现复杂，主要有以下几个方面：
· 意识状态改变：嗜睡、昏睡、昏迷；
· 行为异常：烦躁、攻击行为；
· 记忆力减退，痴呆；
· 失语、构音障碍；
· 眼部症状：垂直注视麻痹，瞳孔缩小或扩大，对光反射消失。
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这例「双侧丘脑梗死」，如何分析？
1）本例患者头颅 MRI 示双侧丘脑内侧和中脑 DWI 高信号，中脑呈「V」字征，与 Percheron 动脉梗死区域相对应。
2）患者主要表现为意识障碍（嗜睡），是由于脑干上行网状激活系统受累，同时也与网状激活系统到丘脑的去甲肾上腺素能和多巴胺能冲动的中断有关。
3）患者入院时双侧瞳孔缩小，考虑与下丘脑交感中枢下行纤维受损有关。入院第三天查体发现患者双侧瞳孔较前增大，左侧瞳孔直径 4 mm，右侧瞳孔直径 2 mm，双侧瞳孔对光反射迟钝，双侧眼睑下垂，左侧显著，考虑中脑梗死损伤双侧动眼神经核团（左侧损伤严重）。
4）住院期间患者烦躁不安，常挣扎坐起，出现攻击行为，可能与丘脑内侧核群与边缘系统的联络纤维被破坏有关。
5）本例患者颅脑 MRA 示双侧大脑后动脉 P1、P2 段多发狭窄，暂不能明确该患者丘脑穿通动脉属于哪一种分型。但是可以确定的是该病灶的责任血管为丘脑穿通动脉，排除心源性栓塞和其他系统疾病病因，发病机制考虑动脉到动脉的栓塞或丘脑穿通动脉原位血栓形成。
治疗上予口服抗血小板和他汀类药物，调控血压等卒中二级预防。
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总结
Percheron 动脉梗死因其特殊的梗死形状而易于识别，但在梗死早期因缺乏典型的神经系统体征容易被忽视。
本例患者发病时仅表现为嗜睡、双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝而无其他明确神经系统体征。因此，存在意识障碍而不伴典型卒中表现的患者需警惕 Percheron 动脉梗死的可能。
专家点评
该患者老年男性，急性起病，临床表现为逐渐加重的意识障碍，查体有双侧瞳孔针尖样缩小，定位于双侧丘脑，定性考虑急性脑血管病。诊断首先考虑椎-基底动脉系统急性脑梗死，经头颅影像学检查得到了证实。
Percheron 动脉梗死是脑梗死的一种特殊类型，在临床上相对少见。且临床表现和神经系统体征多不典型，易被忽视，导致漏诊、误诊，延误治疗。因此，对于急性起病的意识障碍患者，在进行诊断和鉴别诊断时，需想到 Percheron 动脉梗死的可能。
在临床工作中，见多了以偏瘫、言语不清起病的脑梗死患者，当患者起病时表现为意识障碍、双侧瞳孔缩小时，你是否能警惕到这同样也是脑梗死患者？
点评专家：常州市第一人民医院神经内科 盛世英 主任医师
策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
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