25.卵圆孔未闭的解剖特征

PFO结构特点

PFO是一个裂隙样通道，一般情况下，残余的胚胎期继发间隔构成卵圆窝的边缘，而原发间隔则构成卵圆窝的底部和所谓的“卵圆孔瓣”（flap valve）。

左:模式图  右:解剖图

构成PFO的原发隔为纤维样组织，薄、摆动大，而继发隔为肌性组织，较厚，原发间隔和继发间隔之间形成的裂隙像阀门样开放。房间隔的解剖特征、PFO阀门样开放时机和程度、原发隔的摆动程度及PFO缺损的大小都是可变化的，需要仔细评估。临床上可以通过经食管超声心动图（TEE）、经胸超声心动图（TTE）、3D-TEE甚至心脏CT和MRI来判断PFO的解剖特征，最常用的还是TEE，可以测量PFO的大小和管道的长度。

PFO的发生率

一般认为成年人PFO的发生率为26%~27%。尸检发现人群中这种不闭合的概率随着年龄的增长而有所下降，1~29岁PFO发生率为30%，30~79岁为25%，80岁以上为20.2%，无性别差异。所以，PFO更多见于年轻人，尤其是30岁以下者。早期TEE检查，PFO的发生率为10%~26%，主要与当时的超声机器性能有关。

PFO的大小和长度

原发隔和继发隔重叠的程度决定了PFO的长度，两隔之间不融合的距离就是它的宽度或大小。

 TEE测量PFO大小和长度

PFO的直径范围从1~19mm不等，平均4.9mm，但在成人中PFO的平均直径更大。McKenzie在100例的尸检研究中发现，PFO第一个10年的大小为3.4mm，第十个10年为5.8mm，平均直径为5.1mm，女性为5.56mm，男性为4.7mm，女性大于男性。TEE亦证实1~9岁年龄组平均为3.4mm，40~99岁年龄组为5.3~6.5mm。可见PFO大小随着年龄增加而增大，其机制不清楚，有推测可能与年龄增加后，大的PFO持续存在而小的PFO闭合有关，但缺少相关研究证实。

通常根据TEE检查PFO的大小，可将PFO分为：大PFO（直径≥4.0mm）、中PFO（直径为2.0~3.9mm）和小PFO（直径≤1.9mm）三种类型。研究发现，PFO直径>4mm者反复发生脑卒中的风险更大。但在临床实践中，静息TEE很少发现大PFO，可能与一些PFO大小可变性有关，如在Valsalva动作、咳嗽、大笑等情况下，可以将左侧薄弱的原发隔推开，使PFO直径变大。因此，静息状态下测量的PFO大小，并不能真正反映体内PFO直径的变化情况。临床上，常用右心声学造影来辅助推断PFO的大小。

静息状态下右心声学造影

Valsalva动作后PFO

直径变大

Valsalva动作后气泡

进入左心房

亦有在介入治疗过程中，用球囊测量PFO的大小及伸展径。Said等报道，TEE测量PFO大小为（4.8±1.1）mm，而球囊测量的伸展径为（11.6±3.8）mm。

随着超声技术的发展，特别是3D-TEE的应用，对PFO立体结构有了新的认识，发展了测量大小、长度及面积等的不同方法。一般来说，3D-TEE测量的PFO 较二维超声测量的大，Tanaka等对比了二维与三维超声检测PFO的大小，发现3D超声测量PFO高度明显大于二维超声，面积收缩期大于舒张期，入口大于出口。

2D-TEE和3D-TEE测量PFO的高度比较

PH (cm)	收缩期			舒张期
	2D-TEE	3D-TEE	P值	2D-TEE	3D-TEE	P值
出口	0.11±0.08	0.19±0.11	<0.001	0.09±0.06	0.14±0.04	<0.001
中间	0.15±0.11	0.25±0.14	<0.001	0.11±0.08	0.16±0.07	<0.001
入口	0.21±0.15	0.32±0.18	<0.001	0.13±0.11	0.19±0.10	<0.001

Tanaka等测量的收缩期和舒张期PFO面积比较

可见，随着医疗技术的发展，对PFO的真实大小等会有进一步评估。

介入治疗时，不仅要测量PFO大小，亦需要了解其隧道长度（tunnel length），Mckenzie报道，PFO重叠范围为3~18mm，平均为8mm，与Marshall和Lock研究的2.4~19.5mm基本一致。重叠少，PFO裂隙样开放。重叠长，如大于8mm，则为复杂性PFO。

PFO的解剖变异

典型的PFO呈原发隔和继发隔的搭错样改变，但卵圆孔瓣、原发隔和继发间隔的发育、自身形态等都影响PFO本身形态的变化。有学者根据离体心脏标本卵圆孔瓣的形态特点，将PFO分为两型：卵圆孔瓣发育良好（valve-competent）型和卵圆孔圈发育不良型（valve-incompetent）型。

A、B.瓣发育良好；C、D.瓣发育不良

前者是指卵圆孔瓣与卵圆窝的边缘有重叠，PFO呈不同长度的隧道样结构，后者则是指卵圆孔瓣形态异常（如呈瘤样膨突）造成PFO的出口、入口在同一平面或卵圆孔瓣部分突入左心房或右心房。引起瓣发育不良型的可能原因有：①主动脉扩张，使卵圆窝边缘上移导致卵圆孔瓣移位；②原发隔形成房间隔瘤；③原发隔发育缺陷，类似房间隔缺损。

然而，这种分型并不能充分描述PFO的解剖特点（比如卵圆孔瓣和继发间隔的重叠长度、卵圆孔未闭的出口大小），且没有描述PFO的周围结构，对PFO介入治疗指导作用有限。

参考文献

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