我们说认识一个疾病的话要从不同维度来认识，因为疾病的病理生理是自变量，他有很多的投射维度层面，比如说临床、生化、电生理、病理、影像等，从不同维度获得的信息来还原疾病的病理生理的过程就是一个诊断的过程。
对于CIDP我们把它切割分成不同纬度来进一步认识的话就得到一个立体的概念。CIDP的概念很简单：C代表慢性病程时间大于8周；I指的是炎症病理和临床的概念，在病理上有炎症现象在临床上对免疫抑制剂有效；脱髓鞘是D是一个电生理和病理的概念，在电生理上可以见到典型的脱髓鞘样改变，主要是指CMAP波幅下降波形上出现离散，会导致传导速度下降，在病理概念上甲苯胺染色可看到髓鞘的脱失和再生的交汇过程；周围神经病是P,是临床和电生理定位概念，临床上符合四肢对称的远端为主的无力伴或不伴有感觉障碍，另外会有电生理改变，主要是符合周围神经损害。
所以如果我们从临床、电生理还有电生理可以立体的认识来诊断CIDP，接下来我们看一下经典的对CIDP的各纬度的认识
A图：是电生理的改变，近段与远端的比较发现它的CMAP波形明显离散和波幅下降可以提示脱髓鞘改变；
B图：胸髓的T1WI序列乍看没有异常，到了C图增强扫描后可以看到神经根明显强化；
D图与E图是一个免疫细胞的免疫组化染色可以看到T细胞与巨噬细胞的浸润；
F图：甲苯胺染色我们可以看到长黑箭头所指的是一些髓鞘脱失的神经纤维，空箭头指的是巨噬细胞，三角形箭头指的是髓鞘脱失明显的纤维也叫裸髓鞘纤维；
G图：是电子显微镜下的一个改变，可以看到洋葱球样改变，说明髓鞘破坏后出现再生如果是慢性的以后会出现洋葱球样结构。
基本认识CIDP概念后我们从临床方面上会面临一些问题，这些问题包括以下几个方面。
对于CIDP与糖尿病是否关联有些医生比较关注这个问题，我相信每个临床医生都会遇到以上问题，我们怎样用现有的知识来解答上述问题那我们先回顾一下CIDP的历史概念和历史发展的沿革。
在这个过程中此外我们发现了CIDP的一些抗体，所以说CIDP不是一个最终的诊断而是随着人们对疾病的深入，从临床描述性诊断像经典诊断迈进的过程。
目前对CIDP相对功能的谱系包括有哪些？从上到下我们看看下表。
它的分类方法是一个临床描述性方法，是一种现象，但是这种现象非常复杂，它可能是在一个疾病不同时间点，不同横断面的时间点，是所有表现出来的相对独特的一个现象，但是随着时间的推移它会出现变化。从临床症状上讲它与这些谱系疾病的命名相关。从临床症状来讲，它和谱系疾病的命名是一致的。
比如：典型的CIDP是感觉和运动功能为主；运动型CIDP是运动为主；感觉型CIDP是感觉受累为主；Lewis-Sumner综合征是多发局灶的感觉和运动受累；局灶性CIDP是感觉和运动受累；DADS是感觉为主，但可出现运动功能障碍；急性发作的CIDP和典型CIDP相似，但病灶的起病比较快。分布也包含在谱系疾病的临床命名中典型的CIDP是对称的，近端加远端都有；运动型、感觉型、根从病和典型的CIDP差不多；Lewis-Sumner综合征是不对称的，以上肢为主；局灶性CIDP是局灶的，但也可随时间推移进展至全身；DADS是对称的，以远端为主；急性发作的CIDP和典型CIDP无力和感觉障碍的分布差不多。
从电声理角度而言这其实是一个相对古老的概念，从上世纪七十年代就发现这个特点，它的特点表现为运动神经CMAP远端潜伏期延长，波形离散，传导速度降低或阻滞，这些是运动神脱髓鞘的表现。关于电生理的问题多请教本群邹小帅老师。
在影像学方面CIDP的磁共振研究最近也比较热门，通过磁共振的表现和临床表现的对照，可以发现，CIDP的磁共振并不像以前认为的乏善可陈，而是从影像学这个维度CIDP在病理生理学方面留下了痕迹，表现为颈神经根丛或者腰神经根丛的粗大，有时萎缩，偶可见强化。从图A可见右侧颈神经根丛增粗；图B腰骶神经根丛增粗；图C腰骶神经根丛萎缩；图D可见腰骶神经根丛不连续强化。这说明CIDP磁共振的表现也具有非常强的异质性。这可能和疾病的严重程度以及病程时间窗有关系。还需要一个纵向长期的前后随访对照研究全面研究CIDP磁共振的表现。
看上面这张图!比较臂丛神经根和腰骶丛神经根在CIDP的病人当中改变到底怎么样呢？2016年这篇文章观点在于臂丛神经根肥大要比腰丛明显，T2上的高信号也较腰丛神经根明显，增强则以腰丛神经根多见。大家对于这些文章的观点姑且听之，因为，一篇文献和临床的研究，绝大多数都是横断面的研究，横断面的研究有信息采集的偏移，因为它忽略了一个很重要的原则-----时间轴的原则。因为疾病病理生理随着时间轴的改变而发生变化，所以我们要了解CIDP的磁共振表现的全面，还需要假以时日。需要更多临床长期研究给出答案。
在影像学的研究除了磁共振以外，神经超声最近一两年也很热门。我们协和医院刘明生教授在这方面工作开展的比较早，也有比较丰富的经验。在超声下面对神经的横截面积CSA这个测量，我们可以判断CIDP不同的病程和时间窗，这个研究它所展现的是中度病变的神经横截面积CSA大于轻症者和重症者，与髓鞘的增生有关。髓鞘的增生后CSA的面积必然是增加的。所以说在没有治疗的时候它的CSA面积比较大。 治疗后病情改善了，炎症消退，它的CSA面积反而减少的。所以CSA的神经超声研究是可以用来CIDP治疗的过程中动态随时反应。根据CSA横截面变化，在亚临床的角度来评估是干预它的疗效。
甚至有的研究认为，神经超声的这个CSA测量有助于鉴别CIDP和AIDP。有一个Bochum超声评分，这个超声评分是4分制。其敏感性却达到88.4%，特异性达到84.2%。通过无创性的方法来鉴别CIDP、AIDP又多了一种手段。当然，至于它的临床应用性到底如何呢？有待于我们通过时间来证明。
在病理层面，对CIDP典型的甲苯胺蓝/品红，这个染色涂片上面。黄颜色的长箭头所指的，是髓鞘变薄的纤维；而黄颜色的 一个长箭头所指的是裸髓纤维，裸髓纤维就是衣服脱光了，裸体了。小黄箭头所指是什么？它是一个正常有髓纤维。这是脱髓鞘在病理上面典型的表现。另外还需要注意在HE染色，就是两百倍的这张图片上我们可以看到神经塑膜神经内膜里面有大量炎性细胞侵润。在GM染色冰冻切片这张图片当中，红颜色这个短箭头所指的是郎飞结，黄颜色长箭头所指的神经纤维为阶段脱髓鞘，这些是髓鞘脱失在病理上表现
然而很遗憾的是，我们在大学曾经学到病理是诊断疾病的金标准。但是对于诊断周围神经病病理的作用实在有限。即使在CIDP这样一种获得性周围神经病中，作为炎症的biomarker，腓肠神经活检中最严重的单细胞的出现率，只有11-65%，最低11%，最高65%，达不到一个非常高的敏感性。所以说我们对于病理在诊断周围神经病乃至CIDP当中的价值，予以客观的认识和评价，它的价值不是非常大。
我们前面从不同的层面和维度了解了CIDP，那么CIDP发病机制有些什么新的进展呢？最近几年对于免疫介导的周围神经病包括AIDP和CIDP。 人们对它的关注已经从普通的髓鞘结构蛋白过度到郎飞结和郎飞结旁区域。这张图所示，在正常情况下郎飞结这个位置，我们可以看到它有大量的钠离子通道分布，那么为了维持这个钠离子通道的分布和功能，要注意一些重要的蛋白复合体，目前比较热门的和关注是两个复合体，一个复合体是神经束蛋白 nf186和神经胶质相关细胞黏附分子，以及神经胶质蛋白组成复合体， 另外一个复合体是nf155，和接触蛋白1还有接触蛋白1相关蛋白复合体。这两个复合体的存在和他们功能的正常，对于维持钠离子通道的功能，以及钾离子通道功能至关重要，如果这些复合体的功能受到障碍，那么郎飞结区域，它的内外电信号扩散和传播就会出现问题 ，它的神经兴奋的传导就会受到影响。这张图AIDP和CIDP发病机制里面，如果产生了针对这两种复合体的抗体，阻断了两种复合体的功能，进而影响了钠离子通道功能，严重影响神经的传导速度，在临床上产生症状。这是AIDP、CIDP近几年发病机制的进展。重点关注这两种复合体。
我们今天重点讲的CIDP，CIDP是免疫介导的疾病 体液免疫和细胞免疫都有参与。目前主流观点认为是体液免疫介导为主，因为：血浆置换治疗有效；腓神经活检可见免疫蛋白和补体沉积在雪旺细胞核髓鞘表面；采用间接免疫荧光可见病人的血清可以结合正常的神经组织切片，右图A和B可以看到间接免疫荧光病人血清可以结合正常组织。部分PE反应良好患者的血清注射到大鼠的神经可引起脱髓鞘和神经传导速度减慢，是一种被动免疫模型。用P0、P2和PMP22可诱导EAN模型，最后最近几年病人血清中可测到郎飞结和结旁区蛋白抗体：Conyatin-1、NF186、NF155.
除此以外，在CIDP血清还可以检测到其他的抗体。但是，他们的致病性缺乏直接证据包括髓鞘相关的蛋白P0、P2、PMP22，缝隙链接蛋白32、髓鞘碱性蛋白等，郎飞结区域抗原包括Neueofascia155、Neurofascia186、Contactin-1。这些都是和CIDP可能相关的抗体，他们的致病性有待进一步研究。
最近几年比较火的两个抗体重点介绍一下：1、CONTN1它是部分CIDP病人血清中自身抗体结合的靶抗原，A图是鼠坐骨神经，绿颜色是病人血清，病人血清就有某种抗体，红颜色是钠离子通道抗体，我们可以看到病人血清和坐骨神经进行结合，通过免疫荧光形成一段绿颜色着色，说明病人血清抗体和这部分区域结合，钠离子通道抗体进行孵化，钠离子通道结合在中央部位。因病人血清中存在的抗体和钠离子通道有很强的相关性。B图通过新生的皮层神经元，做病人血清的抗体结合。在通过微管相关蛋白2进行染色，可以看到病人血清的抗体并不是和轴浆微管蛋白相结合，而是和突触外面的蛋白相结合，并不是与轴索里面的蛋白结合。C图是免疫共沉淀的方法把病人血清中的抗体分离出来，然后进行分析，发现它是针对CNTN1抗体。D图绿颜色代表病人血清抗体，红颜色代表CNTN1抗体，它们进行共染，发现两种颜色是完全重叠，说明病人血清中存在CNTN1抗体。E、F图是用脊髓背根神经节和病人的血清进行结合，发现病人血清中抗体结合在脊髓背根神经节神经元中，这个可以解释为什么部分CIDP病人会有非常明显的深感觉障碍。CNTN1抗体相关的CIDP的主要临床特点是深感觉性共济失调，它的构成比要达到100%。
神经束蛋白155NF155，这个故事和前面讲的CNTN1故事，大概差不多，也是通过这类似的科研思路，那么找到新的相关的抗核抗体，我们不具体论述，那么NF155抗体介导的CIDP临床特点主要是起病年龄小，大部分有深感觉性共济失调，另外还有的震颤。
为什么说CIDP有临床异质性，它是谱系，它可以分很多不同的临床类型，我们说没有无缘无故的爱也没有无缘无故的恨，肯定是它的背后有一定的因果关系，是不是与抗体有关发，但是抗体不同的临床类型的背后，它的抗体是不是不一样，遵循这样一个思路？那么有研究了解NF155介导和 CNTN1介导的CIDP临床特点，发现F155抗体介导CIDP起病年龄小，震颤明显，大部分有小脑性共济失调中枢脱髓鞘，临床症状相对较轻，通过这样比较研究也进一步证实我们所见的临床异质性，其实在它们的背后是有原因的。这个也是自身免疫疾病从临床诊断走向精准诊断一个必然性。
除了临床特点以外，在影像学方面有研究比较F155抗体介导CIDP，它们神经根丛的粗大，要比抗体阴性的明显，那么从另一个层面讲说明影像学的异质性它们的背后也可能有完全不一样的免疫介导的机制。
前面讲的是体液免疫，现在花点时间说一下细胞免疫的证据，对CIDP腓神经活检可见炎症细胞浸润，包括CD4 T细胞、CD8 T细胞、CD68 的巨噬细胞，可以看到血神经屏障的破坏，核磁增强看到造影剂明显的漏出，促炎因子如TNF-a、IFN-r和IL-2等神经内表达增加，外周血调节性T细胞数量下降，右边的图见到淋巴细胞的浸润，另外可以见巨噬细胞从血液神经屏障游离出去的证据。
那总结一下CIDP总的免疫发病机制，其实是和其他自身免疫病很类似，整个免疫网络都有参加，这些对于理解后面讲的治疗靶点至关重要。和其他自身免疫病一样，CIDP自身免疫的启动阶段总是有抗原递呈细胞APC把抗原递呈靶细胞，激活CD4 T细胞，激活B细胞，激活的B细胞变成浆细胞，产生相应特异自身抗体，激活的T细胞分泌大量炎性因子，由于激活的T细胞分泌的像ICAM，VCAM。粘附分子会造成什么？血神经屏障的破坏，它们之间缝隙增加，导致抗体、已经激活的T细胞进入神经内膜，在神经局部进一步激活巨噬细胞，释放大量的去化因子和细胞因子，进一步强化炎性过程，抗体激活补体，进一步损害郎飞结区，巨噬细胞被激活以后，在局部进行吞噬活动，进一步破坏神经髓鞘的结构，由此T细胞，B细胞，去化因子、炎性因子，构成整个参与自身免疫的网络。了解这张图，也是了解自身免疫异病同治和同病异治的一个基础，什么是异病同治，因为不同自身免疫病的自身免疫反应的启动和维持有它们的共性，不同疾病有相同治疗方法。同病异治是整个自身免疫病的过程，涉及很多的靶点，对不同靶点干预可能对病情有帮助。
根据前面提出的临床问题，那么急性起病的CIDP和AIDP怎么进行鉴别？我们看看这张图，在两种疾病的自然病程当中可以看到有时有重叠，有16%的CIDP的病人表现为急性起病，因为它的临床症状与AIDP很相似所以很容易混淆，在这张图当中AIDP的达峰的时间比较早，而CIDP的达峰时间相对晚一些进展的趋势的后比较平缓一些，CIDP在治疗的后期会有波动，而AIDP在一个月以后病程会有自限性的好转。
具体来说对于AIDP他的最明显的症状达峰时间平均是8天，第一次治疗相关的波动平均时间是17天，而急性起病的CIDP它的最严重症状达峰时间平均是26天，而第一次病情加重的平均时间是74天，而病情达峰时间和第一次治疗相关波动或加重时间是区分AIDP和急性起病的CIDP的重要指标。
在病程方面，我们前面说了，一个是达峰时间，还有第一次病情加重的时间是两个非常重要的鉴别指标，在临床症状方面，主要是颅神经受累的情况，颅神经受累不支急性起病持CIDP更多的支持AIDP。
前面讲了一些基本的，在临床上怎么对CIDP的诊断自然他就有标准，这标准比较多有名的有AAN的标准，Saperstenin标准，INCAT标准，这些标准虽然定的不一样但是实质大同小异，请仔细看看上面表格。
EFENS他最为复杂，他在达标准的下面又划分为电生理诊断标准、临床诊断标准和支持标准，这个主要是临床研究当中为了纳入病人来用的而在临床实践当中他的实战性和实用性不强。
总结一下CIDP一个诊断流程，对于临床上病人如果进展性或复发性感觉病程大于2个月来进行（如上图）在这里我们发现他与前面Neurology的研究标准相矛盾，前面Neurology的研究颅神经是鉴别急性起病的CIDP与AIDP的一个重要的诊断标准，但是在这里有把它纳入了进来。所以说尽信书不如无书文献上所讲的东西不能完全的照搬，我们还是要在实践中积累自己的经验，如果上面的有异常可以疑诊。
上面这张幻灯片主要来介绍一下CADP和CIDP的鉴别，他们之间一个字母之差A-Acquired获得性指的是慢性获得性多发性脱髓鞘神经根神经病，那么一般而言公认的CADP包括的范围有MAG抗体相关周围神经病、MMN、POEMS，有的文献中CADP的范围更广这这张PPT我们主要鉴别以上四种。
如果轴索损害就不要再考虑CIDP和CADP里面考虑了因为他是轴索病变
前面说了CIDP的诊断、鉴别诊断下面谈谈周围神经病的关系，早在1975年的时候周围神经病的大牛就发现CIDP和糖尿病周围神经病很难区分，安能分辨是雌雄。CIDP 的患病率为10万分之1-8.9，糖尿病人并发周围神经病的比例为50%，糖尿病人罹患CIDP的风险高于正常人11倍约占9%，也有研究表明糖尿病和CIDP 之间没有联系可能为偶然的伴随现象。
CIDP的发病率大概为0.008%糖尿病为4%，不伴糖尿病的CIDP为0.006%伴有糖尿病的CIDP为0.054%一比较要高9倍多，从数字上看糖尿病可能是CIDP 的发生的一个危险因素。
至于为什么糖尿病病人罹患CIDP 的风险要高于正常人目前还不得而知，有一种理论认为糖尿病病人的周围神经对损害的易感性要明显高于正常人。由此周神经的髓鞘抗原可能会暴露在一些外因的影响下会产生自身免疫性周围神经病。
国外和我们有一个很大的区别是喜欢用一些量表对诊断进行同质化的一个处理，所以那么如何在糖尿病患者中确定CIDP国外的学者也做了一些量表，看上去有些复杂其实他就是CIDP的一个简化版，已经被赵老师汉化大家仔细看看。
量表它作为一个评分，大于11分可定是CIDP，5-10分很可能，2-4分可能是小于2分不考虑，那么通过这样一个评分在糖尿病和CIDP以及糖尿病并发的CIDP的三种不同人群当中去进行一个分析比较。看右下角这个图可以看到一个很好的趋势，但是以上在实际应用工作中我们没有必要那么复杂，CIDP的临床诊断实际上就是四个字母，C慢性的I免疫介导的炎症反应D脱髓鞘P周围神经的。基本符合这四个字CIDP的可能性很大了当然需要做一些排他性的诊断不需要做的像量表这么复杂，实际上发一篇文章是可以的但是在临床的应用中实际上非常有限。
接下来讲CIDP的治疗，了解了前面的CIDP的免疫发病机制那张图我们对它的治疗就应该理解起来很容易，同病异治在不同的靶点我们采取干预可能对疾病的治疗会有好处，具体作用如上。这是一个同病异治的绝好的的例子，最右侧的这一栏是支持问献的数据，在这里牵涉到一个循证医学和经验医学的概念，如果跟着循证医学没有书面证据我们就不能做这，这个岂不是像以前看黄历上的今日不宜动土，但是如果对这个免疫发病机制的了解的话即使没有循证医学的证据从理论和经验角度我们也可以去尝试一些新的治疗方法，可以借鉴类风湿关节炎、狼疮的治疗。我们把这些疾病治疗的方法移植在CIDP上可能会对现有治疗的框架有所突破。
CIDP的预后如何？我们说对青年起病的近端无力为主的初次治疗反应好的远期预后不错。
CIDP的不同类型的亚型他们的预后是不同的如上图
不管如何，从冰岛的流行病学调查表明，很多病人在随访数年间病情未有或轻度进展，CIDP死亡率与正常人群相比没有明显增加，这样可以说明CIDP是一个良性的可控制性的疾病。
我们今天的交流要接近尾声了，下面有一些信息Take massage对前面进行一些归纳首先CIDP不是一个单一的，其次CIDP可能与多种潜在的髓鞘蛋白或郎飞结蛋白抗体相关，比较受热的是NF155和CNTN 1不同抗体相关的CIDP临床表现不同，这个与前面说CIDP是一个谱系是互为呼应的急性的CIDP和AIDP波动的鉴别要点是临床达峰时间，第一次波动或恶化时间以及颅神经和临床严重程度糖尿病病人罹患CIDP可能性增加但是并非完全确定
CIDP是可治性疾病，单克隆抗体可能是新的选择，这个也是目前比较热点
今天的交流到此结束，谢谢大家利用放假时间还在微信旁边进行学习，祝大家节日愉快。
-----赵重波 2016.10.6 20:00
特别感谢赵重波老师利用国庆假期休息的时间为李神经16个中文群同步进行主题讲座。
感谢群六字母小组（浩玉、赵秉清，孙慧娟，马世江，李杰，叶指南，杨念成）的辛勤翻译，可能会有些别字，请大家多多谅解。
有一种翻译，叫语音译成文字
李神经群发明
