作者：王璟 周玉娟 于菁 顾俊
通讯作者：王璟教授 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
摘 要
目的 分析变温试验优势偏向（directional preponderance, DP）与自发性眼震(spontaneous nystagmus, SN)和前庭觉障碍的相关性，明确DP与外周性眩晕患者疾病所处时期的关系，探讨其在前庭功能评估中的意义。方法 收集外周性眩晕患者394例，比较动静态姿态平衡台感觉结构以及视频眼震颤图（videonystagmography, VNG）测试中SN、半规管功能减弱（unilateral weakness, UW）及DP的结果，并进行统计学分析。结果 在变温试验中，根据是否存在DP，将患者分为两组，其中DP组203例、无DP组191例。比较两组SN的发生率，DP组21.67%（44/203）、无DP组2.09%（4/191），差异具有统计学意义（c2=35.27，P=0.000）。在DP组中，动静态姿态平衡感觉结构测试提示前庭功能不足者165例（81.28%），无DP组中前庭功能不足者123例（64.40%），二组比较差异具有统计学意义（c2=14.26，P=0.000）。结论 变温试验DP阳性患者更易发生SN和前庭觉不足导致的平衡障碍；DP可能和SN一样，与外周性眩晕患者疾病所处的发作时期有关。
关键词 眩晕； 前庭功能试验； 冷热试验； 眼震电图描记术
优势偏向（directional preponderance，DP）又称眼震优势偏向，通过比较冷热水或冷热气诱发的右向和左向的眼震强度，明确哪个方向的眼震占优势。DP也是变温试验结果提供的一个重要信息，但其临床意义并不明确，目前不少学者对DP的临床诊断价值持有不同看法。为此，我们通过分析动静态姿态平衡台、VNG等检查中DP与SN及前庭觉功能不足的相关性来探讨DP在外周性眩晕患者前庭功能评估中的意义。
资 料 与 方法
1研究对象
收集2012年3月至2014年6月期间就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊的前庭外周性眩晕患者394例，其中男185例（46.95%）、女209例（53.05%）；年龄12～84岁，平均（45.3±16.5）岁。疾病种类：突发性聋伴眩晕123例，单侧梅尼埃病110例，慢性中耳炎并发迷路炎49例，前庭神经元炎41例，迟发性膜迷路积水17例，双侧大前庭导水管综合征10例，上半规管裂5例，腮腺炎后耳聋伴眩晕5例，耳外伤伴眩晕4例，耳带状疱疹并发眩晕3例；此外，还有27例患者为首次就诊，未能明确诊断。所有患者均通过耳科学、神经科学及影像学检查行鉴别诊断并排除中枢性病变。
2方法
眼震电图检查：采用视频眼震颤仪（SYNAPSYS，法国），分别行视眼动通路检查（扫视、视追踪、视动、凝视试验）、SN检查以及前庭眼动通路检查（变温试验）。SN界定为连续出现3个以上眼震波且强度阈值在3°/s以上。变温试验UW＞22%、DP＞25%为结果阳性。动静态姿态平衡台感觉结构测试：采用法国动静态姿势平衡台（SYNAPSYS，法国），前后向和侧向的本体觉<90分、视觉<70分、前庭觉<52分则分别提示本体觉、视觉、前庭觉不足。
3统计分析
根据SN，DP、UW是否阳性等作为分组标准，应用Stata 13.0统计学软件比较各检测指标之间的相互关系。不同分组间各种率的比较采用卡方检验，DP值与SN强度之间的关系采用Spearman等级相关分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1. SN、DP与末次眩晕发作时间的关系
根据有无SN将患者分为两组：SN组48例，其末次眩晕发作时间在检查前的10 h～8 d，平均4.4 d；无SN组346例，其末次眩晕发作时间在检查前的5 d～33 d，平均18.3 d。
根据变温试验中是否存在DP，将患者分为DP组和无DP组。DP组患者共203例，占全部病例的51.52%，其末次眩晕发作时间在检查前的10 h～12 d，平均7.3d；无DP组191例，其末次眩晕发作时间在检查前的4d～33d，平均17.5d。
2. 变温试验DP与SN的关系
DP组患者SN的出现率为21.67%，无DP组SN的出现率为2.09%，组间比较差异具有统计学意义（c2=35.27，P=0.000，表1）。
表1优势偏向（DP）与自发性眼震（SN）的关系[例（%）]
组别
例数
SN( )
SN(-)
DP组
203
44（21.67）
159（78.33）
无DP组
191
4（2.09）
187（97.91）
合计
394
48（12.18）
346（87.82）
3. DP与平衡台感觉结构测试中前庭觉不足的关系
DP组中81.28%的患者前庭觉不足，无DP组中64.40%的患者前庭觉不足（表2）；经卡方检验，组间差异具有统计学意义（c2=14.26，P=0.000），有DP者更易出现前庭觉功能不足。
表2优势偏向（DP）与前庭觉功能不足的关系[例（%）]
组别
例数
平衡台感觉结构测试
前庭觉不足
前庭觉良好
DP组
203
165（81.28）
38（18.72）
无DP组
191
123（64.40）
68（35.60）
合计
394
288（73.10）
106（26.90）
4. 变温试验与平衡台感觉结构测试结果的比较
变温试验结果正常时（UW、DP均正常），平衡台感觉结构测试中的前庭觉不足的发生率为50.57%；UW正常、DP异常时，前庭觉不足的发生率为76.36%；UW异常，DP正常时，前庭觉不足的发生率为75.96%；UW和DP结果均异常时，前庭觉不足的发生率为83.11%（表3）。结果提示，当变温试验结果异常时，平衡台感觉结构测试中的前庭觉功能也更容易出现异常(79.48%，244/307)。
表3变温试验结果与平衡台感觉结构测试结果的比较[例（%）]
变温试验
例数
平衡台感觉结构测试
前庭觉不足
前庭觉良好
DP（-）,UW（-）
87
44（50.57）
43（49.43）
DP（-）,UW（ ）
104
79（75.96）
25（24.04）
DP（ ）,UW（-）
55
42（76.36）
13（23.64）
DP（ ）,UW（ ）
148
123（83.11）
25（16.89）
讨 论
眩晕按发病部位不同，分为外周性眩晕和中枢性眩晕，其中外周性眩晕的发病率更高。前庭功能检查的种类很多，VNG和动静态姿态平衡台检查是临床上较为常用的两种检查方式。UW和DP是VNG中变温试验的两个主要参数，在排除前庭中枢病变后，UW的异常提示一侧水平半规管的功能减弱，DP虽然也是根据双侧水平半规管对冷热反应的强度计算得出，反映的是哪个方向的眼震更占优势，但其确切的临床意义却一直缺乏统一的观点，也缺少有效的数据支持。我们通过将VNG中变温试验的结果与SN、动静态姿态平衡台感觉结构测试的结果结合起来分析，探究DP与SN和平衡功能障碍的相关性，从而探讨DP在外周性眩晕患者前庭功能评估中的临床意义。
眩晕的急性发作多在7 d以内恢复。有SN的患者，其末次眩晕发作时间平均在检查前的4 d左右，而无SN的患者，其末次眩晕发作时间平均在检查前的18 d左右，即有SN的患者多处在眩晕急性发作期，提示SN可能与眩晕患者所处的疾病阶段有关。
在变温试验和SN的结果分析中，有DP的患者SN的发生率为21.67%，而无DP的患者SN的发生率仅为2.09%，差异具有统计学意义，相关性分析也显示DP值与SN强度之间有一定的相关性。也就是说，DP结果异常的患者更易有SN。前庭的外周性病变可引起SN，它是眩晕患者急性期的常见表现，有DP的患者，其DP的患者，其末次眩晕的发作时间和检查时间相距约7.3天，基本处于眩晕急性期的阶段；而无DP的患者相距平均17.5天；该结果提示DP可能是眩晕患者急性期表现的一个指标。DP与SN的相关性也表明DP是提示疾病所处时期的指标，而且它可能是比SN更加灵敏和客观的指标。SN结合变温实验中的DP结果可较为全面地反映患者所处的疾病状态。SN消失、DP结果恢复正常可能才真正提示眩晕患者急性期的结束。
UW是变温试验的指标之一，它代表的意义比较明确，常提示一侧的外周前庭损害，易在平衡检查中表现为前庭觉功能不足。在变温试验与平衡台感觉结构测试结果的比较中我们发现，DP异常者，前庭觉不足的阳性率为81.28%，而DP正常者的阳性率为64.40%，二者差异具有统计学意义。当UW和DP同时存在异常时，前庭觉不足的阳性率更高，可达到83.11%。这说明DP和前庭觉平衡功能密切相关，有DP的患者更易有前庭觉功能不足。因此，DP可能和平衡台感觉结构测试中的前庭觉功能结果一样，是一个反映前庭功能代偿状态的指标。对有前庭功能障碍的患者，DP异常多提示前庭代偿不完全或处于失代偿状态。只有DP、平衡台感觉结构测试中的前庭觉功能均恢复至正常，才真正提示眩晕患者前庭功能完全代偿的建立或重新恢复至前庭完全代偿的状态。
眩晕的病因错综复杂，患者要做的检查多种多样，变温实验DP的临床意义常被一些学者忽略，通过本研究，我们对DP的临床意义有了进一步的认识，可为今后更加客观有效地评价外周眩晕患者的前庭功能提供有价值的参考。
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