导读:当前国内的头痛诊断比较混乱,国际头痛分类和国际疾病分类没有得到很好的运用。在神经内科医师的日常诊疗中,“血管性头痛”的诊断很常见,“神经性头痛”“血管神经性头痛”“神经血管性头痛”的诊断也是大行其道。但是从严格意义上来说,这些诊断名称并不合理,多数是对紧张性头痛和偏头痛的误判。本文对国际头痛分类中与脑血管病相关的头痛进行详细解读,对雷击样头痛重点论述,并回顾头痛与脑血管病的关系。
头痛分类的历史沿革
1988年,国际头痛分类(ICHD)发表,对每一种头痛类型做了详细的定义和说明,对过去混乱的头痛诊断进行统一和规范。所有头痛的诊断都要依据ICHD。然而,ICHD中并没有“血管性头痛”“神经性头痛”“血管神经性头痛”“神经血管性头痛”这样的名词。也就是说,ICHD发表之后,这几个诊断名称应当摒弃。
与此同时,国际疾病分类(ICD)完全采纳ICHD的分类方法。只是额外设置了G44.1血管性头痛这么一个类别,用以解决旧诊断的兼容问题。
此后,ICD-10完全采用2004年的国际头痛分类第二版(ICHD-2)分类方法。ICHD-2与ICD-10存在一一对应关系(表1)。未来的ICD-11也将完全采用国际头痛分类第三版(ICHD-3)的分类方法。ICHD-3尚处于试用阶段,称为ICHD-3β。
头颈部血管病导致的头痛
在ICHD-3β中,脑血管病相关性头痛属于第六大类,头颈部血管病导致的头痛诊断标准和分类见表2~3。
头颈部血管病导致的头痛有时会与原发性头痛同时存在。ICHD-3β给出了诊断方法:如果一种预先存在的原发性头痛,变成慢性或明显加重(程度或频率加倍或更多),与头颈部血管病的时间关系密切,并有证据表明这种血管病(或其亚型)可引起头痛,应给予两个诊断——原来的头痛和头颈部血管病导致的头痛。
雷击样头痛
临床上通常关注那些头痛症状突出的情况。发作突然、迅速达峰、头痛剧烈、持续时间较长的自发性头痛常被称为雷击样头痛或霹雳样头痛。这一类头痛常见于脑血管病,也可见于颅内非血管病、感染性疾病和系统性疾病(表4)。
雷击样头痛大多是某种疾病的局部表现,查找和诊断原发疾病是正确诊断的根本。ICHD-3β中,4.1原发性咳嗽性头痛、4.2原发性劳力性头痛和4.3原发性活动相关性头痛均可以表现为雷击样头痛,当雷击样头痛仅由其中任何一种诱因诱发时,应将其诊断为以上相应的原发性头痛。
原发性雷击样头痛相对罕见(表5)。如出现雷击样头痛,应尽快及全面地查找病因。原发性雷击样头痛必须在除外所有器质性疾病后才可以诊断。这就要求脑影像学(包括脑血管)表现正常,和(或)脑脊液检查正常。需要注意的是,血管收缩在可逆性脑血管收缩综合征早期可能观察不到。因此,即使暂时没有观察到血管收缩,也不应轻易诊断很可能的原发性雷击样头痛。
头痛与脑血管病的关系
卒中发病时头痛与卒中类型有关。以色列国家卒中登记2166例卒中患者中,9.5%出现发病时头痛。其中静脉窦血栓头痛占50%,脑出血头痛占21.3%,缺血性卒中头痛占8.4%。腔隙性梗死头痛罕见。年轻、女性、后循环卒中、头痛史是发病时头痛的预测因素。
荷兰急性卒中登记和莱顿卒中队列纳入了284例发病9h内的缺血性卒中患者,其中109例(38%)出现头痛。头痛与动脉粥样硬化负相关。
Christian L. Seifert等观察了100例急性缺血性卒中患者,比较发病时有头痛和发病时无头痛患者的磁共振弥散加权成像(DWI),发现发病时头痛与岛叶受损关系密切。
发病时头痛与卒中结局的关系不明。澳大利亚住院卒中登记的2196例缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者,27%有发病时头痛。发病时头痛与卒中结局无关。台湾卒中登记11523例首次缺血性卒中患者,7.4%出现发病时头痛,且发现发病时头痛的人进展少、结局好。
头痛史导致卒中风险增高。P. E. Stang等的社区研究显示,头痛史导致缺血性卒中/TIA风险增高。芬兰前瞻性队列研究纳入35056例25~64岁之间的随机抽样人群,发现慢性头痛见于16.7%的女性、8.9%的男性,男性慢性头痛患者卒中风险是男性无慢性头痛者的4倍,慢性头痛是男性卒中的独立预测因素。
June T. Spector等对622381例人群研究结果的meta分析显示,无论所有偏头痛还是有先兆的偏头痛,都是缺血性卒中的独立预测因素。
总结与展望
综上所述,ICHD中并不存在“血管性头痛”“神经性头痛”“血管神经性头痛”“神经血管性头痛”的诊断名称。与脑血管病相关的头痛是“头颈部血管病导致的头痛”,它的每一种具体类型都有明确的定义和诊断标准。ICHD实际上是ICD的一部分,与ICD呈一一对应关系。
ICD中另外有一类是“血管性头痛,无法分类到别处的”,这一类是为了处理旧诊断的编码兼容性问题,不适用于新的诊断。诊断头痛应当按照现行的ICHD标准进行。
雷击样头痛原因多样,在有些脑血管病中表现突出,但病因不限于脑血管病。诊断原发性雷击样头痛一定要慎重,不能忽略头痛背后的病变基础。
目前关于发病时头痛与脑血管病结局之间的关系不甚明了。原发性头痛史有可能增加脑血管病发病风险。
就像其他诊断标准一样,ICHD也在不断发展、变化、丰富、完善。神经内科医生应当与时俱进,不能囿于过时的习惯诊断而忽略了对头痛的严谨分析。
来源:杜万良, 王拥军. 脑血管病相关性头痛[J]. 中国卒中杂志, 2018, 13(3): 267-271.
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