55岁男性患者醒后出现左手的无力，表现为伸腕伸指困难，无麻木、疼痛及颈部不适感。查体提示左手伸腕及伸指力弱。要求患者用力握拳时，出现了联带性的伸腕动作。其余肢体的力量、反射及感觉检查均正常。MRI检查提示右侧中央前回片状急性脑梗死（图1）。应用静脉溶栓治疗后患者完全康复。
讨论
患者的临床表现提示左侧桡神经损伤，但是感觉正常及握拳时出现的伸腕动作提示其他诊断的可能。在临床上准确区分周围和中枢性垂腕对疾病的诊断治疗及预后是很重要的。对于垂腕的患者，嘱患者做用力握拳动作可以简单有效地区分中枢及周围病因。健康人握拳时前臂的伸肌及屈肌会联带性收缩，使得腕关节处于中立位（非屈非伸状态）保证收治最大程度的屈曲（图2）。在桡神经损伤引起的垂腕患者中，前臂的长伸肌同时受累，因此在做握拳动作时，长伸肌无法拮抗长屈肌的作用导致手腕屈曲加重。对于中枢病因所致垂腕患者，前臂的长伸肌的联带收缩是保留的，因此握拳可以引起轻微的伸腕动作，有时候会合并出现肘关节的屈曲。
因此，遇到类似单神经损伤的症状时，如果无合并的感觉症状需考虑到急性缺血性卒中的诊断。对于由中枢病变引起的假性桡神经损伤患者，握拳引起的联带性的伸腕动作是考虑中枢病变的一个征象。
文献出处：Doi:10.1136/practneurol-2018-001971
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