华人消化内镜论坛第二十四期—2016.12.22 19:00-22:00单人肠镜操作进阶培训，山西省肿瘤医院陈星教授、山西省人民医院马瑞军教授、中山大学附属第六医院李初俊教授做客华人消化内镜论坛QQ群，就“结肠镜单人操作与技巧”进行授课及回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）记录下部分语音摘要分享如下：
华人消化内镜论坛吴梓雷主任：全国消化内镜同道，大家好，华人消化论坛团队经过近两个月的努力和调整，现在正式运行，我们正式推出我们的公众号，还有往期的回顾，也非常感谢富士公司为华人消化论坛提供的优秀的运行平台。我们华人消化论坛强调学术交流的公益性、自愿性，所有内容不允许转变成商业用途，否则将会受到追究相关法律责任。本期授课也可能将成为国内最大规模的肠镜操作技巧网络学术交流会。下面把时间交给山西省人民医院马瑞军教授主持。
主持嘉宾马瑞军教授：山西省肿瘤医院陈星主任简介，中山大学附属第六医院李初俊主任简介。
陈星教授：各位在线的的消化科同仁，感谢大家给我这次网络学术交流的机会，平常在学术大会讲课多了，现在网络上进行授课还是首次，让我尝试一下华人消化论坛的魅力，感谢吴校梓雷主任团队，大家辛苦了。本次授课内容是：结肠镜单人操作与技巧。
二、结肠镜操作法：分双人操作法和单人操作法。双人操作存在的问题：成功率有待提高，患者痛苦大，漏诊率高，治疗的难度增加，穿孔等并发症高：0.5%，新技术运用困难。
三、世界首创的双气囊小肠镜、放大胃肠镜。大肠镜可以观察很多的腺管开口，对我们的诊疗水平有了一个很大的飞越。放在内镜下观察流程、结肠镜下的治疗等新技术的开展，跟单人结肠镜的技术是分不开的。
四、单人操作法的优点：患者痛苦小，成功率提高，漏诊率低，治疗难度降低，穿孔等并发症减少，如果达到4级的短缩法的技术是不可能引起穿孔的。新技术运用得以开展。
五、结肠镜操作水平的划分：根据日本的工藤进英的观点，结肠镜插入水平的按照以下的4级划分：1级水平：是对轴保持短缩法毫无概念，只是停留在循腔进镜法的插入阶段，此阶段以初学者居多；2级水平：从整体来看，以推进法为主，用a袢曲通过乙状结肠-降结肠移行部（SD移行部），当内镜前段通过脾曲到过横结肠后开始进行短缩操作的插入技术阶段。3级水平：与2级水平相比，3级水平能够控制内镜，用a袢曲通过乙状结肠-降结肠移行部，内镜前端到达降结肠后进行乙状结肠短缩操作的插入技术阶段；4级水平：随时采取短缩法，从直肠、乙状结肠一开始即保持内镜并缩短肠管，在乙状结肠不形成袢曲下通过SD移行部，即能够使作“轴保技短缩法”的插入技术阶段。所以双人操作法向单人操作法转变是必然趋势。
六、单人操作法定义：是指检查者为1个人，用其左手控制角度，送气，吸引，同时用右手插入及旋转镜身。右手不能离开握住的镜身，在日本学习时老师是绝对不允许右手离开握住的镜身去帮左手操作的。
七、影响结肠镜检查的因素：1）结肠的长度、有无肠粘连等患者自身的因素；2）医师的结肠镜插入水平，操作者不可急燥，欲速则不达。3）结肠镜的种类（130cm）和肠道准备，空气的注入量越少，肠腔就越是原始状态，越容易套叠。
八、结肠镜检查肠道准备：1）药物准备：PEG液清洁肠道法，25%硫酸镁20g+2000ml水等，甜味剂往往会形成很多的泡沫，所以服泻药后最后一次饮水加袪泡剂。2）饮食准备，建议术前无渣或低渣饮食，在日本术前的一个淀粉餐，这样清洁肠道会更好。3）肠镜检查的术前用药：解痉药可选654-2、镇静药。腹部压迫辅助技术很重要，如果腹部压迫做得好的话，其实是相当于在最简单技术下完成操作。
九、术前问卷调查：1）有无排尿困难？（前列肥大？），2、有无青光眼？（头痛、眼压增高的病史），3、有无心脏病？（高血压、心肌梗塞、心律不齐），3、有无肝脏疾病？（慢性肝炎、肝硬化），5、有无药物过敏？（如果有请具体写明），6、有无出血倾向？（出血不止的现象），7、有无服用抗凝药物？（阿司匹林？），8、有无接受过肠镜检查？
十、基本知识：
1、结肠与长度：S-top（A-B）：20cm，一般是左、左，然后回拉，拉直后再进去，开始是向左的弯曲，在直肠少注气，甚至不注气，这里操作是最关键之中的关键。压迫的时候也是最重要的部位。SD（A-C）：30cm，整个乙状结肠走完是30cm，脾曲（A-D）：40cm，如果走完降结肠进40cm，那就说明你进得非常顺利。肝曲（A-E）：60cm，如果这个时候在脐上行压迫手法的话，那么乙状结肠、横结肠都不会从新再起袢曲了。回盲部（A-F）：80cm。
2、单人操作法和握镜法。
3、单人操作法和压迫法：A点：是在耻骨联合上先压，主要是S-top，肠镜到达20cm，嘱病人翻身、取仰卧位，把耻骨联合上方压住，这样就不会起袢，容易进入乙状结肠。如果在乙状结肠起袢，可以沿首乙状结肠这条平行线去找，去压迫，袢起袢，如果还是起袢，这个时候就要找准压迫点，如果视野往镜身靠过来，OK！然后可以继续往前走。B点：是压脐下2cm，C点：如果到了升结肠，却到不了回盲部，很可能就是横结肠结袢了，这个时候就砍住上腹部这个位置，缩短横结肠，必要时可让病人深呼吸。
十一、患者的基本检查姿势：1、左侧卧位：进镜时的起始体位，有时在过肝曲时。2、仰卧位：乙状结肠至盲肠的插镜时可以采取卧体位。99%的肠镜操作用这两个体位就可以成功了。3、右侧卧位：有时进镜过脾曲时采用卧体位。4、俯卧位：大肚子或腹壁紧张者可用俯卧位。
4、进镜方向的选择：沿着皱壁方向往前走，与横形血管网垂直方向往前走，操作的难度就越低，就越容易成功。
十二、单人操作法和握镜法：距肛门大约30cm，优点：容易保持镜身成一直线，使镜身的先端部自由的随意转动。短缩法与镜身自由感：自由感是镜身保持一直线短缩的信号，自由感差了，就说明不是在短缩肠管。
十三、单人操作法的基本原理：
1、五大原则：1、必须是左手控制角度、送气、吸引，同时用右手插入及旋转镜身；2、必须尽可能地采用短缩法进行全过程的操作；3、右手旋转镜身不应超过180度；5、尽快的使镜身处于中间状态，5、尽可能少的送气，气越多，难度越大。
2、三种基本的操作手法：1）坚持顺时针加向上平寻找方向进镜，2）看到肠腔应该是先确认镜子是否属于直线状态，后吸气，再进镜，3）快速地来回移动内镜的手法（jiggling手法）。
5、四大忌讳：1）肠腔好时，切忌一味盲目进镜，2）切忌“一条道走到黑”，可以配合转动体位及压迫辅助等手法。3）禁忌盲目“滑镜”，4）禁忌“偏心”情况下插镜。
十四、结肠镜下各种结袢分析：旋转必须要大于90度，单纯钩住往回拉，袢是很难解掉的。70%是右旋90度-回拉-解袢，手感觉应该是越来越松，视野往镜头靠过来，OK！如果感觉手是越来越紧，说明解反了。
十五、疑观病例时的选择：1）尽可能地少注气，采用短缩法的操作原则，努力提高结肠镜插入水准。2）配合好体位的改变和用手压迫法，该压迫时就压迫。3）必要时放弃，给上级医师操作，4）适时放弃结肠镜检查，改用钡剂灌肠检查。
十六、实际操作录像：直肠进来以后，先是左-左-左，一直往左旋转，一旦见到右侧腔了，然后UP-向右-右旋-右旋，UP的同时往回拉一点，腔一定是在下面，这个时候距离肛门口约20cm的S-top过好了，成一直线了。然后再采用右旋-钩拉的方法，往右、往右的同时带着一点往回拉一点，这个时候的腔一直是直的，基本上比较容易地通过了脾曲，到横结肠是UP向上-向上，吸点气，可以DOWN一下，往下走，这个时候是不需要推镜的，再DOWN-DOWN-DOWN往下，再退点镜子，把腔露出来，这个时候呢可能就到了肝曲了，过肝曲一定是UP-左旋-回拉-吸气-肠壁靠过来了，靠过来-靠过来-慢慢往右旋转-把腔露出来，往前推就到了回盲部了，要照三张照片：一是阑尾开口，二是回盲瓣，三是进入回肠未段。然后可以在回盲部倒镜看升结肠，倒镜可以减少2.5%的漏诊率。
十七、单人结肠镜手把手学习班的通知：以前办过很多学习班，一般分初级班时间（一周），每天做一例病人，练习期（一个月），高级班（一周）。先给大家上理论课，然后让你做，遇到解袢的时候就帮你解。现在建立了山西省消化内镜高峰俱乐部，学科带头人很重要，大家可以一起学习一起提高。这是我写的书，已有第二版的了。可联系我的电话及微信：13994274050。
十八、互动环节：
1、主持嘉宾马瑞军教授：感谢陈主任精彩的讲座，下面请李主任点评及分享一下个人单人肠镜的操作经验。
2、中山大学附属第六医院李初俊教授：因为时间所限，我们还是回答网友问题就可以了。现在有人问：请问是否每年都有单人肠镜学习班的进修培训？
陈星教授答：因为刚刚完成工作调动的原因，暂时仍未做好办大型学习班的工作准备。
李初俊教授：以前办的单人肠镜学习班比较多，现在单人肠镜基本普及了，所以办班比之前少多了，我们广州每年都会有一期学习班。
3、马瑞军教授代网友问：刚才的录象是4级技术吗？
陈星教授答：是4级操作技术。
4、李初俊教授代网友问：关于回盲部倒镜的问题？
陈星教授答：回盲部在视野比较宽的地方UP打尽，往里推镜就出来的，必要时把小钮打尽。
5、群管理曹永问:请示意下：a袢，反a袢的解法？
陈星教授答：打一点UP，根据手上的感觉，60-70%右旋90度以后再拉，便可以解袢。
6、马瑞军教授代网友问：通过直乙交界的时候，总是往左旋镜吗？
陈星教授答：你可再看录象：是UP右旋往回拉，钩住S-top，乙状结肠是不断的右旋-UP回拉-右旋-UP回拉，UP抬头-吸气，气越少越好，基乎不进镜子，退点就OK。
7、李初俊教授代网友问：如何通过肝曲？
陈星教授答：看到肝曲的时候，一定是左旋-吸气-钩位-再吸气-往回拉-往里送进去。
8、马瑞军教授代网友问：做过手术的病人如何操作？
陈星教授答：少注气，多压迫、改变体位等综合办法。
9、宋久刚-解放军309医院消化内科:麻烦陈主任多放几个肠镜操作录像加讲解。多谢！
陈星教授答：好，再看一次录象。
10、李初俊教授代网友问：陈主任，您认为肠镜时戴透明帽和不戴操作区别大吗？戴透明帽比不戴更有优势吗？谢谢
陈星教授答：个人感觉戴透明帽没有什么优势，没必要。按我的书本操作就行了。我的书是有两个创新的。第一是通过横结肠是UP钩住回拉，是自己琢磨出来的。只要是病人痛苦小的，就是好的。
11、孙国华-常州协和医院消化科:横结肠是一直左旋吸气前进吗？
陈星教授答：是的，如果确实过不了，以最小袢的形式，比如是“N”袢，通过这个袢，立刻UP右旋，尽早解掉这个袢。
12、马瑞军教授代网友问：降乙交界结袢怎么过？
陈星教授答：通过多吸气，UP右旋回拉，必要时通过翻身，或右侧卧位等办法解决。
13、赵增恩（河北任县医院内镜室）问:右手旋镜，超过90度，180/270，很吃力，甚至解不了袢，镜子自由度不好，陈主任，这样子该怎样改进，问题出在哪里，谢谢！
陈星教授答：还是UP右旋回拉试试看，不行的话，试试UP左旋也可以试试看。是综合手法。
14、袁飞（山东济宁杏花村医院外科消化科内镜室）问:便秘，肠管很松的怎么做？
陈星教授答：还是按照书本所说的技巧做。肠镜从直肠开始就应该是少注气，否则是不停增加难度。
李初俊教授：很赞同陈主任的观点，个人觉得结肠镜单人操作是“先苦后甜”，把直乙、乙状结肠处理好了，后面就是康庄大道了。
15、马瑞军教授代网友问：如何看无痛肠镜？
陈星教授答：个人不主张无痛肠镜，只要技术过关，大多数病人都是无痛或轻微不适而已。
16、周银斌（大坪医院内镜中心）问：在接别人镜子的时候，别人已经做了一阵子，里面已经送了很多气了，很难做。请问下陈主任接这种情况的镜子有什么技巧没有。谢谢！
陈星教授答：肠腔结构变成的紊乱，我会解掉袢，或退出来，把气吸掉，再来。
李初俊教授：我习惯是退镜、吸气、有时吸气可使变曲锐变钝。
17、潘新智（广东省连州市人民医院）：我2006年在中华消化内镜论坛跟您李主任学会单人肠镜操作的，谢谢您！我还在用您传授的轴缩短法和杠杆原理这两招为主，但我左手的摆动的幅度偏大，不知是否对小钮应用不充分的原因？请教各位老师在单人操作中小钮重要吗？如何发挥小钮的优势？谢谢！
李初俊教授答：小钮确实比较少用，平时是一个自由状态。在双人操作时用得比较多。
陈星教授：小钮基本不用，除了倒镜的时候，或是在帮助角度不够的地方用得比较多。
马瑞军教授：小钮自己也用得很少，在操作中有受限制时，自己可能会用。
18、李初俊教授问：直肠是否常规倒镜？个人觉得正视看得明白，所以基本不倒镜。
陈星教授答：个人主张如果能倒镜，尽量倒镜，倒镜可以减少直肠未端、肛门内侧漏诊率的发生。如果操作困难者可以免强倒镜。自己的直肠下段倒镜的成功率是超过99%，曾有几例是倒不成的，所以不能强求。自己也曾为因倒镜致穿孔的病例进行镜下缝合的。
马瑞军教授：在特殊情况下，十二指肠也可以倒镜。
十九、总结：
1、李初俊教授：陈主任是我相识多年的老朋友了，也很久没有见面了。陈主任的单人肠镜操作象行云流水，非常流畅，很值得大家学习。谢谢这次机会能在网上见面，相互交流。感谢吴梓雷主任团队创办了这么好的一个平台给大家交流，希望能推动单人肠镜的发展，单人操作技术的成长有一个过程，需要波浪式前进，螺旋式上升。今后可以多多交流，谢谢大家。
2、马瑞军教授：谢谢陈主任今晚精彩的授课，常握5大原侧、三种基本的操作手法、4个禁忌，相信大家会有很大的提升。最后，感谢华人消化论坛，感谢陈老师，让我再学习一遍单人操作理论，感谢吴主任的团队，他们也很辛苦，我们应该给你们鲜花，感谢大家给予的交流机会。
3、吴梓雷主任：今天非常感谢陈主任、李主任、马主任三位专家精彩的讲解，从最基本的，到最难的技术都详细做了精彩生动的讲解，还有视频教学，大家是非常受益的。今晚的授课，也让我想起了我的单人肠镜操作老师，是黑龙江的薛红鹏主任，他的单人肠镜技术也非常精湛。今晚确实让我们从中受益非浅。再次感谢！
4、陈星教授：希望通过这次讲座能使大家从中获益。《结肠镜单人操作与技巧》这本书中大家可以通过上网买，确实买不到，可以跟我联系，有不足的地方，请大家指出。
5、吴梓雷主任：本期授课结束，我们今后会对网友的需求进行调查，找出大家喜欢和关注的问题，然后请大伽继续为我们授课，讲解，互相学习交流，共同提高。敬请大家期待。
感谢三位老师老师的无私奉献和辛勤付出！
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2016-12-22至2017-1-5整理于华人消化内镜论坛 QQ号：546055167。本次听课给我最大的感受就是：1、结肠镜单人操作是“先苦后甜”，把直乙、乙状结肠处理好了，后面就是康庄大道。操作者不可急燥，欲速则不达。2、肠镜从直肠开始就应该是少注气，否则是不停增加难度。空气的注入量越少，肠腔就越是原始状态，越容易套叠。3、腹部压迫辅助技术很重要，如果腹部压迫做得好的话，其实是相当于在最简单技术下完成操作。4、单人操作法压迫法：A点：是在耻骨联合上先压，主要是S-top，肠镜到达20cm，嘱病人翻身、取仰卧位，把耻骨联合上方压住，这样就不会起袢，容易进入乙状结肠。5、乙状结肠是不断的右旋-UP回拉-右旋-UP回拉，UP抬头-吸气，气越少越好，几乎不推进镜子。6、进镜方向注意沿着皱壁方向往前走，与横形血管网垂直方向往前走。7、右手旋转镜身必须要大于90度，不应超过180度，单纯钩住往回拉，袢是很难解掉的。70%是右旋90度-回拉-解袢，手感觉应该是越来越松，视野往镜头靠过来；如果感觉手是越来越紧，说明解反了。9、压B点：是压脐下2cm。C点：砍住上腹部这个位置，缩短横结肠。10、通过横结肠是UP钩住回拉；11、看到肝曲的时候，一定是左旋-吸气-钩位-再吸气-往回拉-往里送进去。12、小钮比较少用或基本不用，平时是一个自由状态。语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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