腹痛，并没有那么简单……
来源丨医学界消化频道
作者丨厦门大学附属成功医院（解放军174医院）消化内科 朱小三 曾伟 戴益琛
病史摘要：患者男性，56岁，因“间断腹痛18月”就诊。2014年12月初出现剑突下疼痛，无畏寒、发热，无消瘦、腹泻，于2015年1月就诊解放军175医院，行胃肠镜检查未见明显异常，予对症治疗后症状好转。2016年5月再次出现腹痛，伴消瘦，外院就诊，再次行胃镜、肠镜检查亦无明显异常，2016年7月自觉腹痛加重，伴便秘，2个月体重减轻约5Kg，遂就诊我院。入院查体：剑突及右下腹压痛阳性，无反跳痛及腹肌紧张，既往无明显阳性病史，无口腔及生殖器溃疡。
辅助检查：血常规示CRP 20.75 mg/L、嗜酸性粒细胞1.63*109/L、白细胞总数10.49*109/L；生化全套、肿瘤指标、甲状腺功能、抗结核抗体均正常，大便潜血弱阳性，血沉23mm/1h末，结核斑点试验弱阳性；腹部CT提示回盲部及回肠末端管壁增厚，周围渗出性改变，邻近多发稍肿大淋巴结，克罗恩待排（图1）；胃镜见胃窦多发粘膜充血、水肿，诊断糜烂性胃炎、HP+，未活检（如图2）。
图1 腹部CT平扫
图2 胃镜检查
肠镜检查提示回肠末端及回盲部见多发大片状不规则深溃疡，表面附白苔，溃疡性质待定，已活检（如图3），病理结果提示粘膜慢性炎症伴溃疡形成，局部间质水肿见较多嗜酸性粒细胞浸润，每个高倍镜视野可见约30个嗜酸性粒细胞（如图4）。
图3 肠镜检查
图4肠镜病理结果
结合病史、查体及辅助检查，该患者诊断是什么？如何治疗？
病例分析：
对于这样的病例该如何分析，分析的切入点是什么，毫无疑问，溃疡是该患者诊治的切入点。众所周知，引起肠道溃疡的疾病很多，如克罗恩病、肠结核、白塞氏病、嗜酸性粒细胞胃肠炎、小肠恶性淋巴瘤、回盲部类癌、阿米巴肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、伪膜性肠炎、大肠癌等。
那么如何从这众多疾病中甄别出最确切的诊断，诊断明确后治疗方案及随访计划如何制定呢？
该患者现有的检查比较有价值的阳性发现即血常规嗜酸性粒细胞较高、肠镜回肠末端及回盲部深溃疡、腹部CT回盲部管壁增厚、肠周渗出改变以及结核斑点试验阳性。记得2104年在解放军总医院进修毛永平主任查房时问我们“推开窗户看到一群鸟在飞，最可能是什么鸟”，当时我们的答案五花八门，最后毛主任说是麻雀。的确，思考问题首先从最常见的入手，不要动不动就想到什么罕见的综合征，毕竟在我们临床工作中以常见病、多发病为主。
该患者右下腹疼痛、肠镜见回肠末端及回盲部片状溃疡，首先我们的脑子里会闪过炎症性肠病和肠结核的诊断，这两种疾病临床鉴别最为困难。炎症性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，而溃疡性结肠炎一般起始于直肠、乙状结肠，仅在回肠末端和回盲部溃疡比较少见，因此不考虑溃疡性结肠炎。克罗恩病为肠道慢性肉芽肿性改变，临床无特异性表现，肠镜可见裂隙样溃疡、铺路石样改变，病理可见肉芽肿样增生。该患者溃疡特点不符合克罗恩病溃疡特点、病理亦未见肉芽肿样增生，接下来我们建议行小肠镜、胶囊内镜检查，但患者及家属拒绝检查，显然这种患者行胶囊内镜检查亦是有风险的，如肠腔狭窄可能导致胶囊嵌顿，继而出现继发性肠梗阻。遇到这样的情况，我们一般会跟患者及家属沟通，告知胶囊嵌顿不失为坏事，往往提示病变所在，有外科干预的指征。
目前克罗恩病仍无法排除，肠结核也需要进一步排除，尽管患者无午后低热、盗汗，但近期明显消瘦、结核斑点试验弱阳性，胸片未见异常，且患者近期未与开放型肺结核患者接触，遂嘱患者就诊外院结核门诊，行PPD检查阴性，复查结核斑点试验阳性，因此肠结核的诊断就陷入矛盾中。
再次回顾患者病史及所做检查……
血常规嗜酸性粒细胞较高，追问病史患者无皮肤病、过敏等引起嗜酸性粒细胞增高的常见疾病。肠镜病理提示组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润。因此，我们会理所应当的想到嗜酸性粒细胞胃肠炎。
到目前为止，肠结核、克罗恩病及嗜酸性粒细胞胃肠炎都有可能，病情变得更加扑朔迷离，这时患者已经住院6天，患者及家属催问我们到底是什么诊断，住了好几天院、花了这么多钱腹痛一点没有缓解，显然患者及家属有点失去耐心，这种情况下极易出现医疗纠纷。
患者2个月前在外院行肠镜未见异常，我院肠镜检查见回肠末端、回盲部大片深溃疡，如果再继续没有得到有效的治疗会不会出现肠穿孔，我们都不希望看到这种情况。到目前为止真的陷入僵局了，该做的检查已经很多了，再次行肠镜取病理和超声肠镜检查？如果是小肠恶性淋巴瘤、回盲部类癌怎么办？
此刻我们只有加紧进度寻找新的证据，尽快给患者及家属一个交代，该患者能否采用试验性抗结核治疗2个月，治疗过程中动态复查肠镜，如果溃疡慢慢好转，反过来也验证是肠结核。万一不是，这2个月对患者来说有点太漫长，很可能溃疡穿孔、继发性腹膜炎、MODS，想到这些一身冷汗，如果是恶性肿瘤无疑是给患者带来致命的噩耗。
再次分析患者病情，肠结核和嗜酸性粒细胞胃肠炎最有可能，这样选择性的局面我们常常碰到，如何在两者之间取舍，我们就看天平的两端谁的砝码多。显然嗜酸性粒细胞胃肠炎是我们最宁愿去相信的诊断。嗜酸性粒细胞性胃肠炎、克罗恩、白塞氏病激素治疗都有效，它们是异病同治。但是如果是肠结核，在没有有效的抗结核的前提下，激素治疗会加重病情，这是禁忌。如果是肠结核、小肠恶性淋巴瘤等，激素早期应用也可以取得很好的疗效，激素可以消除水肿，患者腹痛势必会减轻，另外淋巴瘤化疗方案中也有激素，因此患者往往主诉症状好转，这样的治疗早期会掩盖病情。这些我们必须要想到，也需要向患者及家属交代。
嗜酸性粒细胞胃肠炎是嗜酸性细胞从食管到直肠的黏膜层、黏膜下层甚至全层浸润的胃肠道疾病；具体病因不详，可能与内源性或外源性变态反应有关，I型变态反应与本病相关。该病发病率低，约52/100,000；临床无特异性，因此临床极易误诊、漏诊。本病好发30-50岁，男性多见，儿童少见，男女比1.8:1。临床表现取决于嗜酸性粒细胞浸润层次，共分3型。I型为黏膜型：最常见，主要侵犯黏膜层及黏膜下层，主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消瘦等；II型为肌层型：少见，以肌层病变为主，引起胃和肠壁水肿增厚，临床表现为完全或不全幽门梗阻或肠梗阻；III型为浆膜型：罕见，以浆膜层病变为主，临床表现为腹水形成，腹水中有大量嗜酸性粒细胞。
Talley对嗜酸性粒细胞胃肠炎诊断标准：首先有消化道症状，如腹痛、腹泻等；组织学活检每HPF超过10个嗜酸性粒细胞浸润，肠道中每HPF超过20个嗜酸性粒细胞浸润；无胃肠道外嗜酸性粒细胞浸润的证据；④排除引起嗜酸性粒细胞增多的疾病，如嗜酸性粒细胞增多症、皮肤病、结缔组织病等。按照Talley诊断标准，该患者具备嗜酸性粒细胞胃肠炎上述四条标准，激素是最为有效的治疗方案，征得患者及家属同意，按照0.5 mg/kg予泼尼松片30 mg 口服 1/早 顿服，待腹痛症状消失后每周减5 mg，减至10 mg时连续使用3个月。同时予酪酸梭菌肠球菌三联调节肠道菌群。治疗1个半月后随访，患者无腹痛、体重明显增加，食欲得到明显改善，复查血常规嗜酸性粒细胞正常。胃镜、肠镜检查溃疡愈合（如图5、6）。
图5 治疗后复查胃镜
胃镜、肠镜病理活检依然见到胃黏膜、肠粘膜中存在嗜酸性粒细胞浸润（如图7）。
图7 治疗后组织病理
从这个病例中有四点体会
第一：对于任何一个疑难病例首先要做到细心推敲，抓住每一个可疑线索，切勿草率下诊断，要善于查阅国内外文献。该患者两次结核斑点试验均阳性，应该高度考虑肠结核，但PPD试验阴性，难道是结核斑点实验出现假阳性？还是嗜酸性粒细胞胃肠炎患者结核斑点试验也是阳性的？遇到这样的问题我们需要查阅大量文献，也请教结核门诊专家，结核斑点试验敏感性95.3-98.8%，特异性94.1-100%，这样的数据我们不能轻易说该患者肯定排除结核，查阅文献后明白结核斑点试验阳性的意义有三种情况，其一：患者体内正感染结核杆菌，其二：患者既往有结核菌感染，经过治疗后好转；其三：患者体内感染结核杆菌，目前杆菌处于休眠状态。这时很好理解患者两次结核斑点试验阳性，PPD试验阴性，为什么我们没有诊断的肠结核，在后来的治疗中也印证了患者非肠结核。
第二：平时多阅读国内外文献，拓宽专业知识面，起码了解消化系统罕见病，这样临床中如果遇到类似情况我们很快可以联系起来。有时并非我们没能力诊断罕见病，而是我们本身对很多罕见病缺乏认识，好比之前我根本没见过贝克汉姆，即使哪一天在路上偶遇到他，也会擦肩而过，视而不见的，临床罕见病诊断道理也是一样。本例嗜酸性细胞胃肠炎临床少见，且无特异性临床表现，临床医生认识不够，极易误诊。
第三：现在医患关系紧张，在诊疗活动中如何与患者及家属斡旋，及时、有效的沟通显得非常重要，需要将我们工作魅力感染患者及家属，让他们信任我们、依赖我们，不能因为家属着急，我们也跟着着急，从而草率下诊断、治疗，这对病人不负责，也不利于自己职业生涯的成长。该患者及家属住院后没几天就一直催我们，每次查房病人表情痛苦，家属抱怨，催着用激素，但是我们还是沉住气，直到最后一刻义无反顾的使用泼尼松片。
最后，治疗过程中要密切观察疗效，定期随访复查，这样的治疗才算完整，也有助于提高临床水平。如疗效不佳时要反思之前的诊断和治疗。该患者治疗后溃疡神奇般消失，反过来也可排除肠结核，如果是肠结核，激素治疗溃疡可能无好转。要把各种预后向患者及家属交代，该患者复查时我们发现溃疡已愈合，但常规活检时还是发现正常粘膜仍然有大量嗜酸性粒细胞浸润，这时我就告知患者及家属可能病情还会复发。
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