EHR不等于EMR——电子病历建设阶段分析
黄新霆　 2007-11-12 10:19:56 点击：273 次
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    现在世界上经有一些EHR（电子健康记录）的早期模型，但在EMR（电子医疗记录）的结构中能方便地实现信息转换标准从而与EHR结合前，建立大范围（如区域或全国）的EHR是困难的，因为EMR是EHR实现的基础，而EMR发挥出应有的功能也得依赖于EHR。
   

同时，国内在电子病历的概念上，没有形成一致的认识，目前概念包含很广，不仅包括EMR和EHR，而且包括了卫生保健信息和公共卫生信息。概念上的模糊给电子病历的建设产生了巨大的阻碍。因此，理清电子病历的组成有重要意义。

EMR是实现HER的基础　

从图表1可以看出，电子病历是不断发展的，一般可以分为三个阶段：一是EMR及其他基础信息库建设；二是区域卫生信息网络；三是国家卫生信息网络。我国幅员辽阔，地区差异大，在卫生信息化方面各地区水平参差不齐，比如部分发达地区已经进入区域卫生信息网络建设阶段，而全国大部分地区还处于第一阶段的早期，对于部分地区期望一步跨进到区域卫生信息网络建设阶段，也是不现实的。在这里我们将主要精力放在医院的电子病历建设上（根据前面的观点，我们把这个称为EMR，以下同）。
　　

EMR是医院信息化的核心，但我们也应该意识到，过多地赋予电子病历不该有的内容，或者没有应有的功能，对电子病历的发展都是有害的。
　　

一般而言，EMR应包括：临床数据仓库（CDR）、临床决策支持系统（CDSS）、受控医学词汇表（CMV）、医嘱系统、计算机支持医院医嘱系统（CPOE）、药品管理系统及临床文档应用程序组成的应用环境。
　　

EMR是一个复杂的多变的环境（见图表2），其建立在一个临床数据仓库（CDR）之上，是一个为从业者提供服务的患者临床信息的实时事务处理数据库。受控医学词汇表则能提高CDR的数据质量，满足临床决策支持系统和实现临床路径等工作流组件的要求，医嘱系统（CPOE）能够为临床医护人员提供强大的支持。CDR、CPOE药品管理系统及电子药物管理记录（eMAR）的相结合能有效地保证患者安全和减少或排除医疗错误，将这些软件与CMV、CDSS和工作流组件等结合在一起，并在EMR统一架构下规划建设，将初步形成EMR。同时，EMR还能提供与EHR的数据、信息转换的功能，为EHR的实现打下基础。

EMR建设的七个阶段
　　

由于EMR建设的复杂性，在做好EMR规划的基础上，EMR建设应根据医院的现状及需求等情况分阶段实施，根据国外的经验，我们大致可以把EMR的建设分为以下几个阶段（如图表3），这个表还可以作为医院对自身EMR建设的初步评估。
 

阶段1：实现主要临床辅助系统（如药品管理系统、LIS和RIS）建设。
   

阶段2：主要临床辅助系统提供数据给CDR以便使医师能重新得到回顾或结果，CDR包括了一个受限医学词汇表和临床决策支持/规则引擎。在这个阶段CDR还可以链接来自影像系统的信息。
　　

阶段3：护理系统、图表、治疗计划和电子药物管理系统（eMAR）已经实现并和CDR结合。临床决策支持的第一个水平是实现对医嘱录入的操作错误检查（如药物/药物、药物/食品和药物/检查冲突检查）。此外，PACS的接口能让医师通过组织内部网络访问相关的医学图像。
　　

阶段4：护理和CDR环境中增加了可供大多数临床医师使用的CPOE，同时实现了涉及到基于医学协议的第二水平临床决策支持。
　　

阶段5：全跟踪药物治疗管理环境可完全实现，eMAR、条形码以及其他自动标识技术（如RFID）已实现，并与CPOE及药物系统结合在一起，在患者卫生保健过程中实现药物安全管理的最大化。
　　

阶段6：实现上面提到的完全的医疗文档或图表。第三水平的临床决策支持为所有临床医生提供诊疗行为的向导。这些向导以依从性的警报形式提供相关的协议和成果。因此，一个完全功能的PACS系统在内部网络内可向医师提供医学图像，取代了所有胶片图像。
　　

阶段7：临床信息能够与在一个区域卫生网络中所有的实体（如其他医院、门诊部、急救中心、雇主、付款人和患者）经过电子事务或交换电子记录的方式实现方便共享。医学记录完全电子化/无纸化。这个阶段允许医疗机构支持真正的EHR。
   

综观上述，医院科室可以对照自己的情况，确定自己处于EMR建设的哪个阶段，以决定自己下一步该做什么。只有真正沉下心来，把EMR建设好，才能为下一步建设EHR打好基础，最终实现建立完全意义上的EHR，从而达到提高医疗服务质量，减少医疗错误，降低不必要的卫生保健支出。