001 水泥见证取样委托单

JCWT-001

水泥见证取样委托单委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

水泥厂家、牌号

品  种

强度等级

出厂编号

出厂日期

进场日期

代表数量

t

取样数量

kg

取样地点

样品状态

正常（  ） 异常 （  ）

委托参数

细 度

标 准

稠 度

凝结

时间

安定性

强度

胶砂流

动度

依据标准

备   注

1、是否留样     是□     否□

见证单位：                     见证人：                 见证日期：     年   月   日

取 样 人：                     送样人：                 送样日期：     年   月   日

收 样 人：                                               接收日期：     年   月   日