心房纤维颤动（下称「房颤」）是临床最常见的心律失常之一，我国患病率约为 0. 77%，且逐年增加。房颤患者发生脑卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的 5 倍和 3 倍，同时其导致的住院率和病死率也在递增。随着新发患者越来越多，房颤的诊疗形势愈发严峻。
2017 年，中国心血管健康联盟主持并联合全国多家医院开展了中国房颤中心建设项目，以期规范和优化房颤诊疗的综合管理。6 月 6 日，第 5 个中国房颤日，浙江大学医学院附属邵逸夫医院开展了房颤患者义诊活动，慕名前来的患者络绎不绝。值此机会，丁香园有幸采访到了此次活动的参与者——浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科蒋晨阳教授，请他从管理者的角度畅谈提高房颤的诊治率、全程管理房颤、厘清不同类型房颤、应用大数据服务房颤管理等内容。
图：浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 蒋晨阳教授
关键词 1：提高认知度，采用新设备
丁香园： 房颤起病较隐匿，往往不伴随明显的症状，如何提高房颤检出率及就诊率？
蒋教授： 房颤是一个由来已久的疾病，随着现代人口的老龄化以及心脏病发病率的增加，房颤的发病率呈现上升趋势，中国有 1000 万左右的房颤患者。有些患者平时没有任何症状而未被发现，结果以卒中或心功能不全等房颤的严重并发症入院，错失了最佳治疗时机。
不仅是许多一线医生的经验，现在房颤指南也已经关注到：房颤的早期发现对于降低并发症有莫大的好处。提高房颤检出率及就诊率，有以下两个方面的事要做。
第一，要加强房颤的宣教。目前如冠心病、心肌梗死等相关知识的普及率较高，但房颤患者有些在手术后会询问医生「是否放了支架」的问题，这从侧面说明房颤知识的普及率太低。所以房颤日的意义就是群策群力普及房颤概念，使民众能全面认识房颤。患者在掌握房颤知识后会重视房颤的早期诊断，主动体检和咨询医生，了解相关并发症并积极寻求治疗，提高就诊率。
第二，传统方法例如心电图、动态心电图、听诊等手段都可以初步筛查或诊断房颤。而在互联网医疗时代，比如可穿戴的智能化设备能更迅速方便地进行诊断，这些新兴的检查手段可能比传统方法更有应用价值。因为前者并不能及时记录房颤或捕捉房颤的发生，而后者能及时记录捕捉房颤并同步至互联网，大大提高房颤的检出率，可能标志着进入筛查房颤的新时代。
关键词 2：两步曲全面管控房颤
丁香园： 今年房颤日的主题是「关注心房颤，远离脑卒中」，结合指南，目前临床上针对房颤如何综合性治疗？
蒋教授： 房颤治疗，亦即时下流行的「房颤管理」，可分为两个部分，上游治疗和房颤治疗。
上游治疗，首先是非药物治疗，主要针对患者不良生活方式的纠正。众所周知，健康生活方式是人生第一良方。上游治疗还包括药物治疗，如严格控制高血压、纠正心衰等，进而减少房颤发生率。
房颤治疗应根据不同的房颤类型区分对待。首次发作的房颤，积极寻找并去除诱因后很大概率房颤不复发，故不必进行药物或手术干预；偶尔发作，房颤的负荷很低的阵发性房颤，患者在发作时做到及时就医即可，亦没有必要长期服药或手术治疗；而明显影响患者生活质量的阵发性房颤，是需要进行干预的，甚至手术治疗。
节律控制作为房颤治疗的一环，指用心脏复律、抗心律失常药物治疗和消融治疗等方法转复并且维持窦律。对于一些药物不良反应大、效果不显著或依从性差的患者，可推荐手术治疗。邵逸夫医院心内科在房颤导管消融方面积累了丰富的经验，射频消融术和冷冻消融术帮助了许许多多患者改变了命运，提高了生活质量。
对于心率过快且较难恢复窦性心律的症状性房颤患者，主要采取控制心室率的策略。若药物难以控制心室率，又症状很严重，尤其是甲亢所致房颤，可进行姑息性房室结消融手术治疗，甚至房室结消融再植入起搏器，有时不失是合理的选择。
对于房颤患者来说，最为关键的是卒中预防。房颤是卒中的独立危险因素，且房颤导致的卒中累及的脑部范围较广，致残致死性高，严重影响患者生活质量和生命。因此抗凝治疗预防血栓就显得尤为重要。
抗凝治疗药物主要分为两类（见表 1），一是经典抗凝药华法林，其优点是价格低廉、用药方法简单，其在房颤患者脑卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定，但该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响，服用不当可增加出血风险。二是新型口服抗凝药（NOACs）如 Xa 因子抑制剂利伐沙班和 IIa 因子抑制剂达比加群等，这些药新近已纳入国家医保目录，不久后将给房颤患者带来福音。
抗凝治疗会增加出血风险，所以患者要避免摔倒、剧烈对抗性运动等容易导致出血的行为，同时警惕摔倒后迟发型颅内出血的可能性，为此医生宣教工作的普及和患者自我意识的提升都尤为关键。
高卒中风险的患者抗凝治疗无效，或者又具有较高的出血风险，则可选择经皮左心耳封堵的手术治疗。国外已有临床证据显示其预防卒中的效果与抗凝治疗相当，相信在不久的将来左心耳封堵术将成为药物抗凝治疗的重要补充。
临床观察发现，经消融治疗后，若患者恢复了窦性心律，似乎其卒中发生率也降低。作为中国唯一的一家参与单位，邵逸夫医院正在参与开展一项为期 3 年的国际多中心临床研究（OCEAN 研究 ），以期证实该设想。
关键词 3：厘清不同类型房颤的抗凝差异
丁香园： 房颤可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，然而近年来房颤指南更关注非瓣膜性房颤的抗凝治疗，请问其中原因为何？非瓣膜性房颤与瓣膜性房颤的抗凝治疗有哪些异同点？
蒋教授： 瓣膜性房颤指风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜置换术后的房颤类型。非瓣膜性房颤则指无风湿性二尖瓣狭窄、无机械/生物瓣膜或生物瓣置换术或二尖瓣修补术 3 月后的房颤。
接受金属瓣膜置换的房颤患者，术后抗凝治疗只能选择终生服用华法林；接受生物瓣膜置换的房颤患者，在术后 3 个月内也需接受华法林抗凝治疗。历史上曾经开展过新型口服抗凝药物达比加群用于金属瓣房颤患者的临床试验，由于其对患者的不良反应过大而被提前终止，而其他 NOACs 尚未进行过该类试验，这样的研究空白也导致了迄今为止置换金属瓣膜的房颤患者抗凝只能选用华法林。
对于二尖瓣显著狭窄的房颤患者，即便是恢复窦性心律的前提下亦好发左心耳血栓，需特别强调抗凝药物如华法林的使用。然而由于二尖瓣狭窄患者多分布于发展中国家（如中国），主导 NOACs 研发的西方国家缺乏此类患者的临床数据，导致在该疾病领域新药使用空白的情况，因此无指南推荐 NOACs 使用于此类患者。就个人观点来看，二尖瓣狭窄房颤患者抗凝 NOACs 或许有效，当然这需要更多的临床研究支持。
对于非瓣膜性房颤的患者，可利用 CHA2DS2-VASc 评分权衡抗凝治疗的获益及由此带来的出血风险评估患者的卒中风险，对于评分 ≥ 2 的患者应采用抗凝治疗，同时注意权衡抗凝治疗的获益及由此带来的出血风险。已有诸多指南推荐 NOACs 在其中的应用。
关键词 4：大数据服务房颤管理
丁香园： 2016 年 ESC 房颤治疗指南强调对房颤患者的综合管理，我们也了解到您的团队在几年前已开展患者的综合管理及随访，能否请您分享下相关经验？
蒋教授： 十年前我们怀揣着这样的梦想开展了这个项目，借鉴发达国家电生理中心走过的路，我对于这个项目的开展抱以信心，力求做到每个患者的数据入档，以建立完备的可供分析的数据库。当然到目前为止这个数据库还不甚完善，每年的失访率不低于 10%，如果失访率能低于 10%，即大家公认科研允许的失访率数值，那么由此得到的数据会有很高的可信度。
另外，这几年主要收集手术治疗的房颤患者数据，未来需要收集更多非手术治疗的房颤患者数据，这样可以展示我们房颤患者的真实情况和转归，甚至可供科学研究和卫生行政部门使用。
我们还分发给手术患者注明有房颤类型、手术方式及时间、随访时间及内容、注意事项等的卡片，这样的患者离院后管理不仅能更好的对患者进行指导治疗，也使得患者深刻感受到邵逸夫医院医护人员对他们的关爱。
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