带状疱疹样皮肤孢子丝菌病1例
本期文章查询码：201704
1、临床资料：患者，女，37岁，农民，因“发现右侧背部红丘疹半年”就诊。现病史：患者半年前无明显诱因发现右背部散在红丘疹，部分融合成片，伴轻度疼痛，遂就诊于当地诊所，诊断为“带状疱疹”，给予外用“中草药”治疗数日，治疗过程中部分皮损出现破溃结痂。其后右侧背部外敷“中草药”部位逐渐出现多个暗红色丘疹、结节，部分皮损中央出现破溃结痂，迁延不愈。曾自行外用药膏治疗（具体不详），皮损无好转，患者为求进一步诊治而来我院。既往史：“系统性红斑狼疮”“狼疮性肾炎”3年，长期口服糖皮质激素治疗，现规律口服甲泼尼龙片（12mg/日）治疗。专科查体：右背肩胛下部见大片群集性米粒至黄豆大小暗红色丘疹、结节、浸润性斑块，部分皮损中央渗出结痂（图1a），周围未触及淋巴结肿大。组织病理学检查：真皮内混合细胞性肉芽肿（图2）。活检组织真菌培养：25℃培养2周见乳白色至黑褐色褶皱状菌落形成。真菌小培养：显微镜下见近似垂直于主菌丝的分生孢子柄，顶部形成梅花状分生孢子，以及套袖样菌丝（图3）。结合病史、症状、查体及实验室检查结果，诊断为：孢子丝菌病（带状疱疹样）。治疗：给予伊曲康唑（斯皮仁诺）0.2g/日口服，舍他康唑软膏 2/日外用。1个月后皮损好转不明显，加用特比萘芬 0.25g/日口服联合治疗，效果良好。3个月后复诊，丘疹、结节变平，颜色变淡，部分小丘疹已治愈，留有色沉；结痂脱落，局部遗留白色瘢痕组织（图1b）。现患者已治疗4个月，定期复查肝肾功能，无明显变化，现患者仍在治疗随访中。
2、讨论：孢子丝菌病是由孢子丝菌所引起的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统的慢性感染性疾病，常累及面部、颈部、四肢等暴露部位。其临床表现多样，可出现丘疹、脓疱、炎性结节、斑块、溃疡、肉芽肿、结痂等多种改变。其病原体孢子丝菌是一种腐生真菌，它寄生在土壤、木材、苔藓、腐烂植物等有机物的表面，多为皮肤受外伤后，伤口接触了上述物品碎片所致。本例患者较为特殊：（1）患病部位特殊。本病通常发生在面、颈、四肢等暴露部位，该患者背部较少暴露于外界，而患者曾局部外用“中草药”，故考虑可能为外用的“中草药”被孢子丝菌所污染，并导致其通过轻微划伤的伤口进入皮肤，造成感染。（2）皮疹形态特殊。孢子丝菌病皮损多为较单一的丘疹、结节、肉芽肿、溃疡、脓肿、浸润斑块、糜烂等，原发皮损周围可出现沿淋巴管走行排列成串的皮下结节。该患者皮损数目较多，局部密集群发，皮疹分布走行类似“带状疱疹”沿肋间神经走行分布。考虑其一可能为患者外用的“中草药”当中孢子丝菌多点种植感染；其二可能为患者既往“红斑狼疮”病史，目前仍应用糖皮质激素治疗，宿主免疫力下降，导致皮疹局部播散，出现较多卫星灶；其三可能为带状疱疹后出现的“同位反应”。同位反应（Wolf’s isotopic response）是指在原有皮肤病治愈的基础上，在同一部位出现与原有疾病无关的另一种疾病的现象。该现象多发生在带状疱疹愈后的同一部位上，可能由于病毒感染改变了局部皮肤的免疫状态，引起其他皮肤疾病，包括局部免疫抑制导致真菌更易侵袭。本例患者皮损形态分布类似“带状疱疹”皮疹，不除外带状疱疹后同位反应。（3）治疗进展较慢。孢子丝菌病患者口服伊曲康唑一般疗程为3-6个月，本患者采用“联合治疗”，现已治疗4个月，皮损治疗进展较一般患者慢，考虑可能与患者免疫功能较低、皮损面积较大、局部多发瘢痕形成导致药物难以有效到达皮损处等原因相关。
图1a
图1b
图2
图3
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