作者：驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰
导语
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作为临床常用降压药，亮点多多，有与众不同，因为ACEI不仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善心脑血管病及肾病患者的预后，拥有独立于降压作用之外的心脑血管、肾脏保护作用。可以说它是心、脑、肾通吃的降压药，该类药物是个大家族，虽然品种繁多，但作用和副作用基本相同，笔者复习文献，聊一聊它的前世今生，以飨读者。
一、 ACEI 的发现与发展
ACEI最早发现于美国洞蛇的毒液，经提取获得九肽替普罗肽。20世纪70年代末，第一个口服的ACEI药物（卡托普利）问世。成为第一代AECI，以后又陆续开发出了二代、三代药物。目前较为常用的二代药物有依那普利、喹那普利、赖诺普利、雷米普利等；三代药物有福辛普利。
ACEI药物有短效、中效和长效之分，短效的如卡托普利需一天服2~3次；中效如依那普利、赖诺普利等需一天服1~2次；长效药物如贝那普利（洛汀新）等只需一天服1次，依从性好，服用方便。
作为一种在临床上应用了近40年的药物，ACEI以它独特的药理作用持续活跃在心脑血管科，肾病科治疗药物的舞台上，在近两年的指南上不断出现了它的身影。
ACEI 的用法用量：
药物
规格
用法用量
第一代
卡托普利（开博通）
25mg
12.5-25mg,3次/天
第二代
依那普利
5mg,10mg
5-10mg，1次/天
贝那普利（洛汀新）
5mg,10mg
10-20mg，1次/天
培哚普利(雅施达）
4mg
4-8mg,1次/天
喹那普利
10mg
10-40mg,1次/天
雷米普利
2.5mg,5mg
2.5-5mg，1次/天
咪达普利
5mg,10mg
5-10mg,1次/天
西拉普利
2.5mg
2.5-5mg，1次/天，
第三代
福辛普利(蒙诺）
10mg
10-40mg，1次/天
二、ACEI 的亮点
亮点一
ACEI不仅是一个单纯的降压药，更重要的是它通过下列作用能够保护心脑肾等重要器官，改善心脑血管患者及肾病患者的预后。
（1）阻断 RAAS 系统，激活 KKS 系统，增加肾血流量，发挥双系统保护作用。
（2）具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用。
（3）临床研究及荟萃研究均显示，ACEI类药物能显著降低心血管患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一。
亮点二
ACEI可用于轻、中度及严重的高血压病人，对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。
亮点三
已知 ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。与其它直接血管扩张剂不同， ACEI产生降压效应并无反射性心动过速，无体位性低血压，并且尽管血压下降，由于重新恢复脑血流自动调节而能保持脑血流。
特别适合老年性高血压患者。ACEI能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。
亮点四
ACEI对代谢影响不大，尽管有排钾作用，但血钾基本稳定，血浆尿酸可能下降，血胆固醇及血脂无明显改变。因此对冠心病及血管性损害的危险因素的影响是中性的或者有利。有些研究显示 ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周围血管疾病，包括雷诺现象；③抑郁；④糖尿病。
三、ACEI的临床应用
ACEI是高血压伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病，慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史或冠心病高危患者的首选药物。
（1）高血压：ACEI扩张外周血管，总外周阻力降低，血压下降，在降压同时不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，对高肾素及正常肾素高血压的降压效果显著，对低肾素高血压也有降压效果，长期应用可使左心室肥厚退缩，单独用ACEI可抑制50%轻至中度的高血压病人。ACEI拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发的循证医学证据，因此是目前唯一拥有六个强制治疗指征的一线抗高血压药物。
（2）心肌梗死：ACEI能改善血管内皮功能，增加心肌血量，减少梗死面积，预防心室重塑，减少心力衰竭事件发生对缺血心肌有保护作用。ACEI可以减少远期病死率和再梗死率。目前认为，心肌梗死急性期如无明确的禁忌症（如持久的低血压或心源性休克等），应尽早使用ACEI，特别是高危患者（如前壁心肌梗死或心率快者），ACEI治疗更有益。国际上多个指南均推荐将 ACEI 用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。
（3）慢性心力衰竭：ACEI可以降低心力衰竭患者代称性神经-体液的不利因素影响，限制心肌、小血管的重塑，维护心肌功能。能显著降低心力衰竭患者的死亡率，改善左心室功能。临床研究显示，ACEI对轻，中，重度心力衰竭均有效，因此，ACEI成为治疗和预防慢性心力衰竭的基石和首选药物。在每个阶段都推荐使用，如无禁忌证或不耐受，需要无限期终身应用。心力衰竭患者使用ACEI应从小剂量开始，逐步上调到临床试验中证实有效的目标剂量。
（4）糖尿病肾病：长期高血压和肾小球内压增高均可损伤肾功能，是影响各肾小球疾病预后的一个重要因素，降低系统血压和肾小球内压可以有效的缓解肾脏疾病的进展。ACEI可以通过降低系统血压和肾内血压，改善肾小球滤过膜的通通透，减少蛋白尿的排出、抑制肾组织细胞的硬化过程，包括系膜细胞、内皮细胞和小管上皮细胞以及间质成纤维细胞增殖，分泌趋化因子、炎症因子和促纤维因子，从而抑制肾组织炎症反应和硬化，多病人在用药4～5天后蛋白尿减少，长期用药可降低蛋白尿45%。ACEI药物应作为高血压并发糖尿病患者的首选降压药，因为它能延缓糖尿病高血压患者肾功能减退及视网膜病变的进展。
（5）ACEI降压对降低卒中发生率有明显效果。血管紧张素Ⅱ参与卒中发病，而ACEI阻断血管紧张素Ⅱ的诱导血小板凝集作用，因此ACEI对高血压患者的脑血管有降压之外特殊保护作用。
ACEI 常见不良反应和处理意见
ACEI药物在降压同时对心脑肾的保护作用已获得医学界的共认，但并不表明此类药物“零缺点”。10%~20%的高血压患者服各种ACEI药物后会发生程度不等的干咳。这是一种刺激反应，停药几天到1月左右就会消失。值得提出的是：ACEI药物引起干咳的发生率因具体类别而不同，稍高的如卡托普利、依那普利，稍低的如贝那普利、福辛普利。虽然刺激性干咳常见，随着用药时间延长可减轻或消失。ACEI药物的副作用还包括低血压、高血钾、血管神经性水肿、声嘶、呃逆、胎儿畸形、急性肾损伤等。发生血管神经性水肿时比较危险，要及时停药。
ACEI 禁忌证
血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI 绝对禁忌证。血钾＞ 6.0 mmol/L或者血肌酐增幅＞ 50% 或＞265μmol/（3mg/dl）时应停用ACEI。轻度肾功能不（肌酐＜ 265μmol/L）、轻度高钾血症（≤ 6.0 mmol/L）或相对低血压（收缩压＜90mmHg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。左心室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜应用。
参考资料：
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[3]顾意文,季晖. 血管紧张素转化酶抑制剂的药理作用及临床应用研究进展[J]. 临床合理用药杂志,2013,(20):174-176.
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