机械通气与脱机指南，5点说清楚（欢迎收藏加点赞）

呼吸机撤机在临床上又称脱机，是指机械通气对患者的支持水平逐渐降低，患者的自主呼吸逐渐增强，直至患者脱离机械通气的辅助，完全自主呼吸的过程，主要指征包括基础性疾病得到控制、生理指标标准、血流动力学稳定、呼吸功能改善。

首先我们来说说呼吸机撤离的重要性：

• 延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用；
• 过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率；
• 近年来，大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。

一、撤机失败的原因：

表1

二、撤机筛查

导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：

• 导致机械通气的病因好转或祛除；
• 氧合指标：PaO₂/FIO₂＞200；PEEP≤5cmH₂O；FIO₂≤40%；pH≥7.25；慢阻肺患者：pH≥7.30；PaO₂＞50mmHg，FIO₂＜0.35，最大吸气负压＞20cmH₂O；
• 血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10μg/kg/min）；
• 有自主呼吸的能力。

撤机常用的的筛查标准如下（应用脱机标准）：

三、自主呼吸实验

符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。

目前较准确的预测撤机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP 5cmH₂O/PSV试验。

3分钟自主呼吸试验期间，医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：

• 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜80；
• 呼吸频率应＞8或＜30次/分；
• 自主呼吸潮气量应＞5毫升/公斤；
• 心率应＜140次/分，或变化＜20%，没有新发的心率失常；
• 氧饱和度应＞90%。

3分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔出气管插管。文献报道观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。

研究发现通过SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功撤机。导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或持续气道正压通气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医源性因素。

常用的耐受SBT的标准

四、气道评估

拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。

• 上气道梗阻；
• 患者气道保护能力差；
• 气道分泌物清除能力不足。

气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关。

五、寻找SBT失败的原因

SBT的失败后应立即寻找原因，原因如下：

• 有阵痛镇静剂的使用不足；
• 血容量不足；
• 支气管痉挛和心肌缺血。

当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。

SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证患者的呼吸肌充分休息，可大大缩短训练的时间。

所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。