自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）是指运用T形管或低支持水平的自主呼吸模式于有创通气患者，通过短时间的动态观察，以评价患者是否能耐受自主呼吸，是判断能否成功撤机较为可靠的手段。试验操作流程如图所示。本文主要从应用时机、试验方法、试验持续时间、试验过程评价和试验后处理等几方面介绍该试验。

    △自主呼吸试验操作流程

应用时机

有创机械通气超过24小时后，每天早上应对患者进行一次试验前评估（readiness towean，RTW），通过者可进行3分钟试验，成功者继续进行SBT；对于有创通气时间＜24小时的外科术后患者，自主呼吸能力保存较为完好，一般无需进行SBT；对于长期机械通气患者（一般指有创通气时间＞21天），通过SBT判断能否脱机的准确性较差，因为其存在呼吸肌肉失用性萎缩和无力，即使通过SBT，脱机后维持自主呼吸的时间也较短，如果采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，则更有可能使其完全脱离呼吸机。

试验前评估的通过标准如表1-1所示，原则上通过者应满足表内9条标准，对于仅有其中1～2个指标未达到标准范围，且差距较小者，应基于整体病情分析，考虑其是否通过。

表1-1 试验前评估通过标准

1．引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制

2．氧合状况良好（参考指标：

3．血流动力学状态稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺剂量）

4．较强的自主呼吸能力、咳嗽能力

5．无高热

6．无明显呼吸性酸中毒

7．血红蛋白水平不低于8-10g/dl

8．精神状态良好（参考指标：觉醒，无持续镇静药物输注）

9．代谢状态稳定（无明显的电解质紊乱，血糖水平正常）。

3分钟试验为SBT前的筛查试验，试验方式与SBT相同，试验时主要观察VT、RR的变化。试验过程中出现VT＜5ml/kg或RR次＞35次/分时，应立即终止试验，返回试验前通气模式，判断试验失败，反之试验成功。

3分钟试验能初步判断出患者自主呼吸能力，但持续时间短，准确性不高，用于SBT前的筛查。

试验方法

SBT的试验方法主要包括T形管试验、低水平（5cmH2O）CPAP、低水平（5～7cmH2O）PSV等三种。

T形管试验是指将T形管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体，保持FiO2不变，使患者完全处于自主呼吸状态。低水平CPAP是指将通气模式改为CPAP，保持气道内正压为5cmH2O，FiO2不变。低水平PSV是指将通气模式改为PSV，保持压力支持水平在5～7cmH2），PEEP≤5cmH2O，FiO2不变。

低水平PSV和低水平CPAP都在带机状态下进行，属带机试验方式，如需终止试验，能较快返回试验前模式，给予通气支持，使得试验安全性较好。T形管试验返回试验前模式速度较慢，安全性欠佳。带机试验方式无需断开呼吸机，直接调节模式和参数即可，操作简便。T形管试验需进行脱开呼吸机、吸痰和清除气囊上滞留物等操作，操作繁琐，且易导致VAP。低水平PSV能克服人工气道阻力，与低水平CPAP和T形管试验相比，能更加准确地判断患者能否克服自身胸肺阻抗做自主呼吸的能力。因此低水平PSV最为合理，且临床应用最为广泛。但支持压力的选择应根据气管内导管的长度、直径而定，不当的压力选择会造成试验误差。

试验持续时间

对于试验持续时间，以往大多采用30～120分钟。Esteban等和Perren等分别通过T形管试验方式和低水平PSV方式，对30分钟与120分钟进行随机对照研究，研究对象包括AECOPD、肺部感染、心衰、神经肌肉疾病及昏迷等多病种患者，结果发现两组试验成功率、试验成功者48小时重新插管率、ICU病死率、院内病死率以及住ICU和住院时间均无统计学差异。罗祖金等有针对性地比较了30分钟和120分钟的SBT持续时间对AECOPD患者有创通气撤离的影响，结果也发现两组试验成功率及试验成功者48小时重新插管率等多项指标均无统计学差异，表明对于AECOPD患者，30分钟也可考虑作为常规试验持续时间。并且Esteban等通过亚组分析也发现对于昏迷和急性呼吸衰竭患者，30分钟与120分钟对撤机结果的影响也无统计学差异。因此目前普遍采用30分钟作为常规试验持续时间。

试验过程评价

试验过程中应持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等多方面的临床指标，每15分钟记录一次。试验终止标准如表1-2所示，在规定的试验时间内，患者满足表内7条标准中任何1条，且持续一段时间（30秒～2分钟），则达到试验终止标准，试验失败，反之试验成功。试验结束后立即行血气分析，再结合试验过程中SpO2的变化来评价第1条标准。

表1-2 试验终止标准

1．肺泡气体交换功能恶化（参考指标：增加≥10mmHg)

2．血流动力学状态恶化（参考指标；次／分，或变化或＞180-200mmHg，或变化＞20％；血管活性药物剂量增加）

3．呼吸形式恶化（参考指标；次/分，或变化

4．明显的精神状态恶化（参考症状；嗜睡，昏迷，躁动，焦虑等）

5．明显的主观感觉不适

6．明显发汗

7．明显的呼吸功增加（参考症状：辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动）

试验后处理

SBT成功后应立即撤机、拔管。对于耐受无创正压通气（NPPV）患者，可在拔管后给予NPPV 辅助通气，继续给予正压通气支持，防止呼吸肌疲劳，预防撤机失败。

SBT失败后，应立即终止试验，积极寻找失败原因，给予患者稳定、充分的呼吸支持，保证患者夜间充分休息。一旦原因被解除同时患者能通过试验前评价和3分钟试验，则可继续进行SBT。SBT每天只需进行1次，因为每天多次的SBT不仅会导致呼吸肌疲劳，降低撤机成功率，还会造成医疗资源的浪费。

值得注意的是，有些患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌证，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，也可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。

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