职称：主任医师
晏晨 Yan Chen
职称：住院医师
常见急腹症病因：
一、炎症性疾病
二、消化道穿孔性疾病
三、梗阻或绞窄性疾病
四、腹腔脏器破裂出血性疾病
五、腹腔血管性病变
▍急性阑尾炎
【正常阑尾】
正常阑尾长约4~6cm，直径0.1~0.3cm，壁厚度小于0.3cm，腔内径0.1~0.3cm。
▲图1 超声下正常阑尾
▲图2 CT下正常阑尾
【急性阑尾炎】
阑尾炎症时增粗，阑尾壁增厚，周围可见强回声炎症性脂肪环绕。
阑尾炎症时彩超可见阑尾壁及周围组织丰富血流信号。
CT显示阑尾腔内积液膨大，可见阑尾周围脂肪条纹征。
▍急性胆囊炎
急性胆囊炎时CT可见胆囊明显增大，直径常大于5cm；胆囊壁增厚（大于3mm）；胆囊窝积液，胆囊壁外缘模糊、毛糙；胆囊周围常可见一低密度环，为胆囊周围水肿所致；据报道80~90%患者合并胆囊结石。
▍急性胰腺炎
急性水肿型胰腺炎：CT上可见胰腺体积增大，胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，胰腺轮廓清楚或模糊，增强扫描胰腺均匀增强，没有坏死区域。
急性出血坏死性胰腺炎：胰腺外形增大，胰腺边缘轮廓趋于模糊，水肿区域胰腺密度下降，而出血区域密度增高，胰腺密度很不均匀；胰周改变往往很明显，表现为脂肪坏死、积液和周围脏器的累及，甚至远距离扩散；后期可见积液包裹。
▍急性梗阻化脓性胆管炎
CT：急性梗阻化脓性胆管炎，CT上可见肝内、外胆管明显扩张，在扩张的胆管内可见脓性分泌物，其CT值高于胆汁而低于肝实质。胆管壁广泛增厚，增强扫描明显强化（见图a）。严重病例可见肝内多发脓肿，50~60%病人并发胆系结石（见图b）。
X线平片：消化道穿孔时，气体从消化道破损处溢出较多时，腹部立位X线平片可见“气腹征”：在立位X线平片上可在一侧或双侧膈下呈现小气泡状、线条状、带状、新月状半透亮影，其边缘清晰锐利，位于右膈下者容易识别。
CT检查：消化道穿孔时，腹部CT可显示腹腔内游离气体，表现为前腹壁与肝脾之间带状极低密度区，少量游离气体呈小圆形低密度区，大量气腹可清楚勾画出富强的解剖结构轮廓，腹腔内有积液时可见液气平面；胃后壁溃疡穿孔可引起小网膜囊内积气或积液，CT较平片显示更具优势。
▍梗阻性疾病
【完全性机械性肠梗阻】
X线平片：完全机械性肠梗阻时，X线平片可见梗阻点以上肠曲明显扩张，小肠肠径大于3cm，结肠肠径大于6cm；肠壁厚度大于3mm；立位时可见宽大的或阶梯状的液平；远端肠管肠内不积气。
CT检查：完全性机械性肠梗阻表现为近端小肠肠腔扩张而远端小肠肠腔萎陷，小肠肠腔直径大于3cm，但一般小于8cm；结肠肠腔内径大于6cm；远端萎陷的肠腔内缺乏内容物，其直径为1cm甚至更小，有可辨认的梗阻点位于扩张肠管向萎陷肠管过渡区域（图A箭头处），有时难以发现和缺乏特异性。
【输尿管结石梗阻】
CT检查：平扫显示输尿管走行区域内的高密度影（见图a），横断面呈点状或结节状，其上下径一般大于横径和前后径，上方的输尿管常有不同程度扩张，并于高密度影处突然截断，局部输尿管壁水肿增厚，，形成软组织边缘征。CT的各种二维重建（见图b）和三维重建对于直观显示结石和继发的梗阻、积水更有帮助。
▍绞窄或扭转性疾病
【小肠扭转】
CT：小肠扭转时CT可见小肠肠腔扩张积液，肠壁增厚（大于3mm），肠系膜缺血、水肿，使肠系膜血管呈缆绳样增粗，边缘毛糙，呈扇形分布（缆绳征，Stranding sign）。
CT检查：当CT扫描切面与扭转带长轴垂直时，扭转的肠袢和肠系膜可显示一个旋涡状气象图（漩涡征，whirl sign），漩涡的中心是肠系膜动脉，该征象高度提示肠扭转。
【乙状结肠扭转】
X线：闭袢性乙状结肠扭转时，乙状结肠肠腔扩张，在X线平片上形成“咖啡豆”样马蹄形阴影，乙状结肠横径常在10cm以上，有时可达20cm，立位可见一个U形高低不等大液平或一个巨大U形液平，马蹄的中间为两肢的内壁合成而成，较粗的、密度增高的直线或三条弯曲的致密线，从中腹部直伸入盆腔，集中点在中线的左侧。
CT检查：闭袢性乙状结肠扭转时，CT可见乙状结肠明显扩张和巨大液平，并且提示扭转带所在部位，有时可见“漩涡征”。
【卵巢囊肿蒂扭转】
CT检查：卵巢囊肿蒂扭转时，CT可见患侧卵巢消失，盆腔及下腹部出现异常包块，包块多位于腹正中线及子宫前方，或位于盆底，包块大小中等，发生扭转者平均约8.5~9cm；不完全扭转时，囊肿壁可因血液回流障碍而水肿增厚，不规则；完全扭转动脉血运受阻时囊性肿块内可因出血坏死而有不规则团块出现，可伴有子宫直肠陷窝少量积液。
▍脾破裂
CT检查：脾破裂脾脏内外血肿，第1-2天呈等密度；10天以上呈低密度，增强扫描血肿不强化。
a.脾挫伤：脾脏内多发低密度影，脾周无积液；另可见皮下气肿，提示胸部外伤，气胸形成；
b.脾破裂：脾脏多发撕裂，脾脏包膜不连续，脾内多发圆形或卵圆形低密度区，脾周肝周积液。
▍肝破裂
增强CT：肝破裂，肝内可见卵圆形低密度影（绿色箭头处）提示肝内血肿形成，部分肝实质密度减低且不均匀（蓝色箭头处）提示存在肝脏组织挫伤，线状低密度区（黄色箭头处）及肝周积液提示肝脏破裂，腹腔内出血；另外，增强扫描肝脏左右叶都存在增强，提示肝脏仍保留正常血供。
▍肾破裂
增强CT：腹部穿通伤，肾周血肿，增强扫描血管相可见右侧结肠旁沟少许造影剂外泄；排泄期肾周大量造影剂外泄，提示集合系统受损。
▍肠系膜血管缺血性疾病
CTA：肠系膜上动脉栓塞，CT动脉造影可见肠系膜动脉或其分支内充盈缺损，完全梗阻侧枝循环不良时远端血管消失；有时可见肠壁水肿，缺乏增强，肠系膜水肿，麻痹性肠梗阻，门静脉或肝内积气等间接征象。
▍腹主动脉瘤
CTA：CTA动脉造影是诊断腹主动脉瘤的金标准，可显示腹主动脉扩张及瘤体直径及近远端范围，诊断标准为管腔直径大于3cm或超过病变近端主动脉管径的1/3以上。CTA还可显示瘤壁钙化和附壁血栓形成，表现为：主动脉腔明显强化，血栓表现为腔内低密度充盈缺损，血栓可为环形（见上图）、半月形或新月形，血栓钙化位于其中。
▍主动脉夹层
CTA：主动脉夹层的诊断主要依赖影像学检查，增强扫描为最基本成像方法。
上图为我院收治一例醉酒外伤后持续性腹痛患者，最终由全主动脉CTA确诊为主动脉夹层（Debakey III型），破口起自主动脉弓降部，向下累及左侧髂总及髂内动脉，主动脉腔内可见撕裂的内膜，分血管为真假两腔，真腔小，远端局部闭塞，假腔大形态不规则；腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉及右侧髂血管起于真腔。
急腹症的快速正确诊治需要长期的临床经验、全面的评估和反复的思考。详细的询问病史及全面体格检查对急腹症的病因诊断及指导辅助检查方案的选择十分重要。对生命体征不稳定的急性腹痛，先救命，后诊断。诊断不明确时，要密切观察，动态评估，及时诊断并合理治疗。
参考资料：
1. http://www.radiologyassistant.nl/
2. https://radiopaedia.org/
3. 江浩 等，急腹症影像学. 上海科学技术出版社，2006
4. 黄进，赵廷常，李文华 等，急腹症影像学. 人民卫生出版社，2001
5. 王书轩，范国光；CT读片指南 第二版. 化学工业出版社，2013
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