今天，黄老师翻译一个BMJ的病例分析。
Case Review
Refractory hypokalaemia in an elderly patient
BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1575 (Published 12 April 2017)
Cite this as: BMJ 2017;357:j1575
文献链接：http://www.bmj.com/content/357/bmj.j1575
患者为94岁女性，患有轻度痴呆，外周血管疾病和2型糖尿病，在完成下呼吸道感染（A3型流感病毒）的抗病毒治疗后出院。四天后患者再次入院，诊断继发性肺炎和菌血症（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，从血液中分离而不是肺部或痰样本）。根据诊疗指南，她开始静脉注射 邻氯青霉素（Cloxacillin，每6小时2克）。患者无腹泻，呕吐，呼吸肌无力或麻痹性肠梗阻。入院时，她的温度为38°C，血压141/70 mm Hg，呼吸频率为24次/分钟，心率为114次/ min，外周血氧饱和度为94％。胸部检查心音正常，右肺基底捻发音。她的腹部柔软无抵抗。患者体重43 kg（体重指数16 kg / m2）。
到第五天，她的呼吸参数有所改善，但出现极度倦怠伴难治性低钾血症，尽管持续经口及胃肠补充（表1）。
表1 血钾水平及每日补充量
患者每日按时服用阿司匹林100毫克和奥美拉唑20毫克，各每日1次；甲苯磺丁脲，每次250毫克，每日两次。 除了静脉替换之外，她每天开始600毫克缓释氯化钾。
她的血红蛋白水平为134 g / L（115-150 g / L），白细胞计数为13×109 / L（4-10），C反应蛋白332 mg / L，尿素11.2 mmol / L（2.8-7.7），肌酐 95umol / L（50-90），预计肾小球滤过率> 60，血钠130mmol / L（135-145），血4.4mmol / L（3.5-5.3）（注：原文如此），葡萄糖20mmol / L（3.1-7.8） 糖化血红蛋白6.9％。 QTc为537 msc，胸片显示右下肺浸润阴影。
问题
1. 对难治性低钾血症患者，下一步您将监测何种电解质（以及血钾）？
2.如果其他电解质水平的血清水平正常，您下一步如何调查该患者低钾血症的原因？
3.该患者低钾血症的最可能原因是什么？
答案
1. 对难治性低钾血症患者，下一步您将监测何种电解质（以及血钾）？
简要答案
需要在难治性低钾血症患者中检查血清镁水平，以确保充分补充。
讨论
钾离子是由管腔的钾通道调控，由连接管和皮质集合管的细胞分泌入肾小管内。该过程被细胞内镁抑制，因此低镁血症及相应的细胞内镁例子浓度降低的降低就造成钾的排泌增加。
Potassium secretion into the lumen by the cells of the connecting tubule and cortical collecting tubule is controlled by luminal potassium channels. This process is inhibited by intracellular magnesium and hence hypomagnesaemia and the associated reduction in intracellular magnesium concentration release. This inhibitory effect causes renal potassium wasting.
2.如果其他电解质水平的血清水平正常，您下一步如何调查该患者低钾血症的原因？
简要答案
当低钾血症的原因不清楚时，首先要通过测量尿排泄钾排泄量或尿钾-肌酐比值评估钾损失是由胃肠道还是肾脏损失引起的；接下来，评估影响钾稳态的酸碱状态。
讨论
低钾血症的常见原因包括
由于患者口服和肠胃外补充剂，钾摄入量下降
跨细胞钾转移，常由胰岛素，β肾上腺素能活性增加的药物和血细胞生成增加引起
经上、下消化道丢失
尿钾丢失，通常由利尿剂，盐皮质激素活性增加和不可吸收的阴离子引起。不常见的原因包括肾小管性酸中毒和盐消耗肾病。
如果（例如本例情况下），尿钾丧失是可能的原因，请考虑
尿钾排泄评估 - 患者钾排泄量为54 mmol / L（正常5-15），尿钾-肌酐比为16.8（正常上限：1.5 mEq / mmol肌酐）。 24小时尿液收集是最准确的评估方法，但在紧急情况下是不切实际的，此时可考虑尿钾测定或尿钾-肌酐比
酸碱状态评估，需考虑：
代谢性酸中毒而尿钾较低，提示泻药滥用或绒毛状腺瘤引起的下消化道损失
代谢性酸中毒合并尿钾增加，最常见于糖尿病酮症酸中毒或1型（远端）或2型（近端）肾小管性酸中毒
代谢性碱中毒合并尿钾过高提示可能是由于隐瞒性呕吐
代谢性碱中毒与尿钾过高还可能以下两者之一：
血压正常：由利尿剂，呕吐或Gitelman 或Bartter综合征引起。在这种情况下，尿氯浓度的测量通常是有帮助的（在Gitelman 或Bartter综合征中是正常的，利尿剂则高或低兼可），或
高血压：因潜在高血压，肾血管疾病或原发性盐皮质激素过多（康氏综合征）而隐匿性使用利尿治疗。
3.该患者低钾血症的最可能原因是什么？
简短答案
邻氯青霉素。在没有药物或其他可追求的原因情况，这个坑爹的药物造成尿钾增加的原因通常是由于盐皮质激素活性增加或钠和水的远端转运增加有关，尤其是合用不可吸收的阴离子（青霉素）而非氯化物。
讨论
Naranjo概率评分（问卷调查，用于确定药物不良反应实际由药物引起的可能性，而非其他因素）表明由邻氯青霉素是引起该患者低钾血症的“可能”原因.质子泵抑制剂也可造成低钾血症，但本例患者的评分为0。
据信青霉素通过两种不同的机制引起低钾血症：
青霉素为皮质集合管中不可吸收的阴离子。这导致管腔内负电荷增加，钠重吸收增加，从而导致钾排泌增加.已知这是所有青霉素都具有的静点效应。
邻氯青霉素每克含有2.1mmol钠，输注可导致集合管流速增加及经大型的钾通道的尿钾排泌增加从而产生溶质性利尿。如果患者同时存在欠液则通过醛固酮分泌增加及远端氯化物转运的下降造成排钾增加。醛固酮通过增加Na-K-ATP酶泵的活性和细胞膜对钾的通透性来增加钾分泌。大多数静脉注射青霉素是钠盐。因此这些效果适用于其他青霉素，如邻氯青霉素，氟氯西林和哌拉西林。
以上影响更多地出现在接受高剂量静注患者中，而非口服青霉素者。
接受高剂量青霉素治疗的低体重指数患者有发生严重低钾血症的风险。因此，有必要降低剂量或换用合适的抗生素。
患者结局
在第九天，邻氯青霉素更换为头孢唑啉2克，每天3次，治疗持续5天，换药24h后血钾恢复。 然而严重倦怠和周身无力延缓了患者的康复。 如果能够更早的发现低钾血症并给予纠正，则其整体功能的恢复可能早于四周。
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