在2017年中国心力衰竭会议肾脏病专场上，来自山东大学齐鲁医院心内科的季晓平教授向我们详细讲解了难治性心衰的超滤策略。
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。在心衰治疗中，利尿剂是首选，可缓解心衰急性发作，有效控制液体潴留，但对死亡率的影响目前仍无大规模临床试验。临床上，最佳方法是静脉应用大剂量袢利尿剂，相当于既往口服剂量的2.5倍剂量。利尿剂的给药途径可能并不重要，关键是应用剂量要充足。短暂的肾功能恶化更多见于大剂量策略，但其对随访60天时的临床结局并无影响。
“利尿剂抵抗”指的是在急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留，出现在有高死亡率危险的ADHF亚组人群中。利尿剂抵抗的原因主要包括以下几点：袢利尿剂是“阈药物”，只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果；制动现象；利尿反应减弱或消失；利尿后钠潴留或“反流”；同时使用非甾体类抗炎药；高盐饮食；低钠血症；低蛋白血症以及肾功能受损等。
会上，季教授提出，“利尿剂抵抗的处理对策主要包括加大利尿剂用量（静脉用药）、联合使用噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂、加用小剂量的多巴胺、提高血浆胶体渗透压（最常用的办法是输白蛋白或血浆）、加用小剂量奈西立肽、改用或联用血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦。若以上方法都无效，则采用超滤。”心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量。心衰患者如有持续液体潴留，低血压和氮质血症可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的表现，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物。
超滤治疗
超滤是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤，过滤后再输送回患者静脉的过程。超滤治疗的适应证主要是心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者、心力衰竭伴明显液体潴留的患者、因近期液体负荷明显增加而导致心力衰竭症状加重的患者。其禁忌证主要包括收缩压低于90mmHg且末梢循环不良者、严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄、肝素抗凝禁忌证、需要透析或血滤治疗者、急性右心室梗死以及全身性感染。
季教授认为，“超滤是最有前途的新方法。”体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆，因此超滤清除钠的能力优于利尿剂。研究发现，超滤对CHF患者有良好的血流动力学效应，且不激活神经内分泌系统。此外，超滤脱水可调可控可预测，单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间不需要反复检测电解质和血气分析。超滤需要辅以全身抗凝治疗，与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑，使用普通肝素抗凝，调整APTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究表明，超滤组出血的发生率余药物对照组相似。超滤治疗的早期效果更好，若合并低钠血症和低蛋白血症需要同时纠正，合并低血压须观察使用，但不提倡同时使用利尿剂。淤血症状和水肿的缓解程度、超滤量、中心静脉压和红细胞压积可作为超滤治疗的终点参考指标。根据UNLOAD研究，超滤可减少再住院率44%，减少急诊就诊率52%。尽管如此，超滤治疗也存在一些尚待解决的问题，如超滤的最佳指征和开始超滤治疗的最佳时机，以及针对心力衰竭病因的异质性究竟什么类型的病人超滤获益最大等问题。超滤治疗对心力衰竭远期预后的影响也还需要更多、更大样本量的临床试验来回答。
最后，季教授总结，“利尿剂是难治性心衰治疗的首选。利尿剂抵抗在难治性心衰治疗中较常见，应针对不同原因和具体情况进行处理。目前超滤已经成为CHF利尿治疗的重要补充或替代，早期治疗效果更好，但希望与争议共存。”
凯德传媒《心脏时讯》编译~
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