急诊手册
急诊界
窄QRS波心动过速的急诊处理
常见窄QRS包括窦性心动过速、房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。
积极寻找可能的病因，如心衰、容量不足、甲亢、发热等，针对病因进行治疗，必要时可给予β受体阻断剂或非二氢吡啶类钙通道阻断药治疗。
△药物
*美托洛尔
用法：12.5mg 舌下含服
副作用：低血压、心衰、心动过缓、哮喘
*艾司洛尔
用法：2g+NS 30ml，首剂0.75-1.5ml（0.5-1mg/kg），此后4.5-18ml/h（50-200μg/kg/min）泵入
副作用：房室传导阻滞、低血压、心衰、哮喘
*维拉帕米
用法：5mg 可用生理盐水稀释后静脉注射，5-10min推完
副作用：房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭
注意：严禁短时间内与β受体阻断剂联合使用
*胺碘酮
用法：首剂150mg，可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，时间＞10min；
副作用：低血压、心动过缓、甲状腺功能异常、肺纤维化
*普罗帕酮
用法：70mg 可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，10min内缓慢注射
副作用：恶心、呕吐、头痛、眩晕、直立性低血压、房室传导阻滞
△迷走神经刺激法
*咽反射（呕吐反射）
*Valsalva动作：深吸气后闭住口鼻用力作呼气动作。
*压迫眼球法：平卧位，闭目下视，眶下适度压迫一侧眼球上部，每次10分钟，两侧交替，不能同时压迫。
*颈动脉窦按摩法：平卧位，两侧甲状软骨上缘水平摸到颈动脉分叉处搏动，向横突方向加压并按摩，每次10分钟，两侧交替，不能同时按摩。
*冷水面部浸浴：深吸气后屏气，将面部浸入2-10℃冷水盆内20-40秒。
△药物
*腺苷（首选药物）
用法：6mg 快速静推，静推后盐水冲管
优点：起效迅速，心衰、低血压和新生儿均可应用，有诊断作用
副作用：胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红
*维拉帕米
用法：5mg 可用生理盐水稀释后静脉注射，5-10min推完
副作用：房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭
注意：严禁短时间内与β受体阻断剂联合使用
*普罗帕酮
用法：70mg 可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，10min内缓慢注射
副作用：恶心、呕吐、头痛、眩晕、直立性低血压、房室传导阻滞
△电复律
伴有严重血流动力学障碍（低血压、心绞痛、心衰、意识障碍）者，首选同步直流电复律，首次能量推荐50-100J。
TIPs
对于没有腺苷的医院，可给予三磷酸腺苷（ATP）10-20mg快速静推，静推后盐水冲管。
△控制心室率
*美托洛尔
用法：12.5mg 舌下含服
副作用：低血压、心衰、心动过缓、哮喘
*艾司洛尔
用法：2g+NS 30ml，首剂0.75-1.5ml（0.5-1mg/kg），此后4.5-18ml/h（50-200μg/kg/min）泵入
副作用：房室传导阻滞、低血压、心衰、哮喘
*维拉帕米
用法：5mg 可用生理盐水稀释后静脉注射，5-10min推完
副作用：房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭
注意：严禁短时间内与β受体阻断剂联合使用
*洋地黄药物
指证：合并心衰患者
用法：毛花苷丙0.4mg稀释后静脉注射，10min内推完，继之地高辛0.125-0.25mg qd口服维持。
副作用：胃肠道反应（畏食、腹痛、恶心）、神经系统反应（头晕、眩晕、谵妄）、视觉障碍（黄视、绿视）、心律失常（室早、室速、房室传导阻滞）、心电图异常（ST段鱼钩样改变）
△药物复律
*胺碘酮
用法：首剂150mg，可用5%葡萄糖溶液稀释后静脉注射，时间＞10min；继之600mg+5%葡萄糖溶液38ml，5ml/h（1mg/min）泵入，6h后减半
副作用：低血压、心动过缓、甲状腺功能异常、肺纤维化
*伊布利特
用法：1mg，可用5%葡萄糖溶液稀释后后静脉注射，10min推完
副作用：QT间期延长、尖端扭转室速
△电复律
伴有严重血流动力学障碍（低血压、心绞痛、心衰、意识障碍）者，房扑1:1下传或合并心室预激者，首选同步直流电复律，首次能量推荐双向波50-100J。
△控制心室率
目标：安静时心室率60-80bpm，轻微活动后不超过100bpm
*美托洛尔
用法：12.5mg 舌下含服
副作用：低血压、心衰、心动过缓、哮喘
*艾司洛尔
用法：2g+NS 30ml，首剂0.75-1.5ml（0.5-1mg/kg），此后4.5-18ml/h（50-200μg/kg/min）泵入
副作用：房室传导阻滞、低血压、心衰、哮喘
*维拉帕米
用法：5mg 可用生理盐水稀释后静脉注射，5-10min推完
副作用：房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭
注意：严禁短时间内与β受体阻断剂联合使用
*地尔硫卓
用法：180mg+NS 50ml，首剂慢推2-3ml（0.12-0.18mg/kg），继之1ml/h（1μg/kg/min）泵入
副作用：房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭、皮疹
*洋地黄药物
指证：合并心衰患者
用法：毛花苷丙0.4mg稀释后静脉注射，10min内推完，继之地高辛0.125-0.25mg qd口服维持。
副作用：胃肠道反应（畏食、腹痛、恶心）、神经系统反应（头晕、眩晕、谵妄）、视觉障碍（黄视、绿视）、心律失常（室早、室速、房室传导阻滞）、心电图异常（ST段鱼钩样改变）
△药物复律
用药原则：对于器质性心脏病合并房颤者，尤其是冠心病和心衰患者，应尽量选择胺碘酮、索他洛尔，避免使用Ia类（奎尼丁）和Ic类（普罗帕酮）药物。
*无器质性心脏病的阵发性房颤者，可首选普罗帕酮，次选索他洛尔、伊布利特，若仍无效，可选用胺碘酮，但也可作为首选。
*有器质性心脏病或心力衰竭者，首选胺碘酮。
*冠心病（包括心肌梗死）合并房颤者，首选胺碘酮，次选索他洛尔。
*用药方法同房扑
△电复律
伴有严重血流动力学障碍（低血压、心绞痛、心衰、意识障碍）者，首选同步直流电复律，首次能量推荐双向波100-200J。
TIPs
无论是药物复律还是电复律，对于超过48h未自行转复或持续时间未知的心房颤动，在复律前应给予华法林3周（目标INR 2.0-3.0），复律后继续服用华法林4周，避免血栓栓塞事件。
△抗凝治疗
使用CHA2DS2-VASc积分评估血栓风险，对于＞2分的男性和＞3分的女性均应进行抗凝治疗，对于＞1分的男性和＞2分的女性可根据患者个体化因素和患者本身意愿给予口服抗凝药物。同时应使用HAS-BLED积分评估出血风险，积分≥3分即为高危，应谨慎使用抗凝药物。
*华法林
目标：INR 2.0-3.0
优点：价格便宜
缺点：受食物、药物等因素影响，需定期复查INR
*达比加群酯
用法：110mg bid
优点：抗凝效果与华法林相似，出血风险较华法林低
缺点：价格较高
*利伐沙班
用法：10mg qd
优点：抗凝效果不差于甚至优于华法林，安全性更好
缺点：价格较高
作者：北京协和医院急诊科 宗良
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