突发胸痛辗转 5 个科室才找到病因,这个病 90% 医生都想不到!
「胸痛」是一种常见却可危及生命的病症,也是临床医生老生常谈却总也绕不开的话题。
急性胸痛患者入院,如何快速鉴别处理?
丁香公开课特邀 北京朝阳医院急诊科主任医师 殷文朋 分享了一个「一波五折」的真实急诊胸痛病例。(以下内容根据殷文朋老师讲课视频整理。)第 1 折:老年男性胸痛憋气 2 天就诊,难道是心梗?患者 67 岁老年男性,既往有脑血管病后遗症。咳嗽咳痰 4 天,白色粘痰,后 2 日症状加重,伴胸闷胸痛,在家属陪同下来急诊科就诊。从这个病史我们可以看到,患者胸痛明显,年纪又大——这要是心肌梗死可就麻烦了!我们赶紧把他收入急诊抢救室做详细检查,抽血,拉床边心电图,结果如下:从辅助检查结果来看,患者白细胞明显升高提示有细菌感染,心肌损伤标志物 CK-MB、CK 升高,考虑和发热、损伤有关。血气分析和生化都基本正常,没有特别的缺氧表现,凝血功能提示有一些升高。查体生命体征正常,颈部皮温高,皮肤潮红,可触及皮下捻发感,有压痛,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及细湿啰音。其他查体无特殊,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢也不肿。心电图未见明显异常,其他检查也没有发现心脏方面的问题,基本排除 ACS ,但是患者胸痛症状却并未缓解。怎么回事?我们突然想到,患者查体颈部有皮下捻发感,有压痛——这提示了什么?是不是皮下气肿?但为什么会有颈部皮下气肿呢?这会是导致胸痛憋气的主要原因吗?第 2 折:胸部 CT 更加扑朔迷离,难道是张力性气胸?
这时,患者的胸部 CT 结果也出来了,我们确实可以看到有一个很明显的皮下气肿,说明患者有一定的纵隔气肿。张力性气胸指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,裂口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣,又称高压性气胸。也就是气进去了出不来,导致肺压缩的越来越小,最后就导致了纵隔摆动,这也是致命性的。张力性气胸临床表现通常为极度呼吸困难,端坐呼吸,体格检查可见伤侧胸部饱胀,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,可有皮下气肿,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。这样看来除了皮下气肿,患者的其他临床表现并不符合,CT 也没有明显提示胸腔积气。如果不是常见的高危胸痛,那会是什么?我们再看肺部 CT,好像提示有异样。在我们医生的再三追问下,患者告诉我们,他在 4 天前吃枣时被枣核卡住,后自己用食物强行下咽,症状缓解。之后吞咽时无明显异物感,自己也没有重视,这几日除了胸闷胸痛,还伴有恶心呕吐的症状。有了这个病史,我们再重新回看胸部CT,果然看到一个明显异物(下图红色箭头所示)。我们随即给患者做了消化道造影,之前的疑惑也就此揭开,原来这就是他吞下的那颗枣核!我们立刻联系心胸外科,做了常规处理。考虑患者吞咽后食管异物引起肺部的下呼吸道炎症,给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰等治疗。患者食道异物导致食管破裂,食道分泌物影响气管、纵隔和胸膜。考虑到患者之前已经出现了恶心呕吐,本身又是吞咽功能不良的情况,感染机会相对更大。考虑到这跟胃肠道菌有一定关联,我们也选择了以覆盖革兰阴性菌,甚至一部分厌氧菌为主的药物。第 4 折:收入病房对症治疗,患者情况却越来越不太平!原以为诊断明确,后续对症治疗就好了。结果当我们把患者收入病房后,他的情况却突然发生恶化,出现喘憋加重,口唇紫绀,皮下气肿较前加重,双肺开始有痰鸣音。我们快速予吸痰拍背及甲强龙治疗,后续患者皮下气肿压力极大时我们直接进行了锁骨上窝切开排气,但患者症状都无好转。为什么会这样?和张力性气胸不同,颈部的皮下软组织比较多,单纯进行一个锁骨上窝切开,排气能力非常有限。所以即使我们进行了切开排气,改善效果也并不显著。
此时患者已经出现外周血氧持续下降、心率下降,最后甚至出现心脏骤停。我们立刻予胸外按压、气管插管等一系列抢救措施,在患者恢复自主心率后,立刻转入ICU。从这里我们也能分析出,患者是一个典型的吸气型呼吸困难,提示大气道梗阻,因为颈部皮下气肿压迫了主气道导致窒息。送入 ICU 后接呼吸机辅助通气、持续镇静,患者神志也逐渐恢复。待患者病情平稳后,送胃镜室行异物取出术。术中可见枣核位于食道第一狭窄处(下图红色箭头所示),侵入食道组织内,周围附着脓苔。钳夹取出枣核,食道损伤处可见较多脓液溢出。取异物的时候我们还遇到一个「小插曲」,在钳夹过程中枣核脱落至鼻咽部,联系耳鼻喉科后,最终在鼻内镜下将异物取出。万幸的是,经历了这一波多折的紧急处理,杨大爷病情逐渐平稳,复查的抽血结果也基本正常。复查胸部 CT 结果显示渗出明显减少,纵隔气肿基本消失,最终平安出院。在这个病例里,患者一个胸痛入院的症状,我们最终联合了急诊、心胸外、ICU、消化、耳鼻喉共 5 个科室共同合作,才最终完成了诊治全程。我想,这也是为什么不管是初入临床的小白、还是已有经验的临床医生,对处理急性胸痛这个症状时始终胆战心惊。为此,我整理了一版清晰的流程图如下,梳理了胸痛患者从接诊、诊断到处理的临床操作流程,供大家参考。丁香公开课特邀北京朝阳医院急诊科团队,精心打造 24 节系列课程《胸痛的快速鉴别及处理》,凝聚讲师 20 年临床处理经验,汇聚多专科临床最常见胸痛类型,真正做到学完就能用。
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