《Advances in Experimental Medicine and Biology》 2023年7月刊载[1405:507-526.]意大利米兰Vita-Salute San Raffaele University and IRCCS San Raffaele Scientific Institute的Alfio Spina , Nicola Boar , Francesco Calvanese , 等撰写的《影响眼球的的脑肿瘤和影响脑的眼眶肿瘤。Brain Tumors Affecting the Orbit Globe and Orbit Tumors Affecting the Brain》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_19.）。
影响眼眶的脑肿瘤和影响脑的眼眶肿瘤是一组异质性病变，其组织学特征、行为、诊断标准和治疗方法各不相同。皮样囊肿和海绵状血管瘤被认为是最常见的良性病变，而非霍奇金淋巴瘤是该区域最常见的恶性肿瘤。眼眶病变属于同一解剖区域，不同类型病变的临床表现往往是相同的。影像学检查有助于眼眶病变的鉴别诊断和治疗计划。病变可分为眼睛病变和眼外病变，后者根据与眼外肌的关系可进一步分为肌锥外病变和肌锥内病变（ Lesions can be classified into ocular or extra-ocular ones: the latter can be further differentiated into extraconal or intraconal, based on the relationship with the extraocular muscles. ）。
手术治疗是大多数眼眶病变的治疗选择;然而，根据眼眶病变的切除程度、组织学和扩展情况，建议采用化疗和放疗等其他治疗方法。在某些病例中，化疗和放疗是主要的治疗方法。本章旨在讨论眼眶的解剖、临床表现、眼眶病变的临床检查和影像学研究，以及影响眼眶的主要病理实体和眼眶手术的原则。
19.1背景和流行病学
眼眶病变包括不同类型的肿瘤和肿瘤样病变，但具有相同的解剖位置和临床表现。眼眶由六块骨头组成:额骨和颧骨、上颌骨、筛骨、蝶骨、泪骨和腭骨(the frontal and zygomatic bones, the maxilla, the ethmoid, the sphenoid, the lacrimal, and palatine bones)。这些骨形成了若干个眶孔，用于连接眶腔和颅内间隙，如眶上孔、眶上裂(SOF)、眶下裂(IOF)、视神经管和筛孔前后[supraorbital foramina, the superior orbital fissure (SOF), the inferior orbital fissure (IOF), the optic canal, and the anterior and posterior ethmoidal foramens ]。几个负责眼部运动的肌肉有:上直肌、下直肌、内、外侧直肌、上、下斜肌和提睑肌（the superior rectus muscle, the inferior rectus, the medial and the lateral rectus muscles, the superior and the inferior oblique muscles, and the levator palpebrae muscle. ）。眼直肌和它们的肌间隔界定了肌锥（The rectus muscles and their intermuscular septae define the muscle cone)。视锥的底部由眼球代表，而顶端由视神经管代表(The base of the cone is represented by the ocular globe, while the apex is represented by the optic canal)。视神经管长度从5到10毫米不等，平均高度和宽度约为5毫米。视神经支柱是位于前斜突、蝶骨和鼻窦之间的骨脊，代表视神经管的下外侧边界，将视神经管与SOF分开（The optic strut is a bony ridge between the anterior clinoid process and the sphenoid bone and sinus, representing the inferior lateral border of the optic canal, which separates it from the SOF. ）。镰状韧带在进入视神经管之前延伸到视神经(ON)之上。进入神经管后的硬脑膜形成了眶周硬脑膜层和眶周骨膜层(The falciform ligament extends above the optic nerve (ON) before entering the optic canal. The dura mater after entering the canal gives origin to the dural of the ON and the periosteal layer of the periorbital)。
眼眶可分为球体、肌锥内间隙、肌锥间隙和肌锥外间隙4个间隙[the globe, intraconal space）, conal (muscle) space, and extraconal space. ]。
肌锥内间隙是由周围眼外肌界定的区域;肌锥由眼外肌组成，而肌锥外间隙位于眼外肌的外部（The intraconal space is the area defined by the surrounding extraocular muscles; the muscle cone is composed of the extraocular muscles, whereas the extraconal spaceis located externally to the extraocular muscles. ）。良、恶性病变可单独影响眼眶，也可通过上述解剖结构向颅内间隙扩散。
眼眶病变（OLs）可根据其起源于眼眶的原发眼眶肿瘤(OT)、从颅内间隙或鼻窦延伸至眼眶的继发性眼眶肿瘤（OT）、和转移性肿瘤进行分类。此外，根据与上述肌锥的关系，OT可分为肌锥内或肌锥外。
原发性OTs很少见，据报道发病率约为1 /10万/年。最常见的良性病变是皮样囊肿和海绵状血管瘤，而最常见的恶性肿瘤以非霍奇金淋巴瘤为代表。
本章旨在讨论影响眼眶的主要病理实体，并回顾这些病变的主要临床、影像学和治疗特征。
19.2遗传学、免疫学和分子生物学
眼眶病变的病理范围很广，从良性到恶性都有。血液病或炎症性疾病很少影响眼眶。遗传易感性仅被确定为离散数量的病理，而在大多数情况下，这些病变必须被认为是散发的（ Genetic predisposition has been identified only for a discrete number of pathologies, while in most cases, these lesions have to be considered sporadic）。鉴别一些特征性的染色体易位可能有助于鉴别那些分化差或形态特征重叠的病变。在淋巴增生性肿瘤、软组织肿块和少数良性肿瘤中已经发现了特定的染色体改变(见19.8节)。
19.3组织病理学和形态学
眼眶病变（OL）包括血管和淋巴病变，骨性或软骨肿瘤，以及源自神经结构及其覆盖物的病变。根据各类型OL的具体特征，分别讨论病变形态及组织病理学特征(见19.8节)。
19.4影像学和影像组学特征
磁共振成像(MRI)在这方面是最准确的成像技术，但为了研究骨骼受累情况，检测可能的钙化，或者当MRI不能进行时，通常在临床上使用计算机断层扫描(CT)。
在MRI上，眼外肌呈T1-低信号或等信号，T2 -低信号，在给予对比剂后，它们被对称地增强。正常视神经T1、T2低信号；连接颅内蛛网膜下腔的脑脊液没有增强强化。整个玻璃体（intact vitreous body）呈T1-低信号和T2 -高信号。
眼眶病变（OLs）影像学评估的第一步必须旨在了解病变是眼部的还是非眼部的（intact vitreous body）。视网膜母细胞瘤或眼眶黑色素瘤位于眼球内。非眼部病变可出现在肌锥内、肌锥或肌锥外。视神经鞘脑膜瘤和视神经胶质瘤涉及到肌锥内间隙。甲状腺眼病通常影响肌锥间隙，而朗格汉斯细胞组织细胞增多症通常是肌锥外间隙。
继发性眼眶肿瘤（OT）可累及多个间隙。由于每个眶间隙的内容不同，这种划分法（This compartmental approach）对OT的鉴别诊断是有用的。一旦确定了病变的位置和影像学特征，考虑到临床表现和患者的年龄，就可以提出一系列不同的假设，如表19.1所示。此外，疾病最终会扩散到眼眶以外的邻近骨骼或软组织，海绵窦、大脑或应考虑存在远处的转移。
各类型病变的典型影像学特征将在以下章节中讨论(见19.8节)。
19.5临床表现
准确的临床病史和患者年龄是指导OT鉴别诊断的两个重要因素。某些病理在儿童时期是典型的，如视网膜母细胞瘤，而其他病理只出现在成年期，如淋巴瘤。不同类型病变的眼眶肿瘤（OT)临床表现往往是相同的。因此，仔细的临床和眼科评估对于眼眶病变（OLs）的诊断至关重要。此外，神经影像学检查有助于鉴别诊断和手术计划。由于神经周围浸润，疼痛通常与恶性疾病有关，而生长缓慢的良性病变，如脑膜瘤，通常不会引起疼痛，除非存在暴露性角膜病变(exposure keratopathy）。
患者的面部评估可能会揭示眼睛、眼睑和眼眶内容的对称性的不同信息。应评估眼睑和眶周距离。此外，其他出现的眼眶周围/眼眶改变、眼睑形态异常、皮肤病变、水肿、化脓和结膜血管（other periorbital/orbital changes, abnormal eyelid configuration, skin lesions, edema, chemosis, and the appearance of conjunctival vessels）以及眼睑运动异常和泪道引流系统的状态（motility abnormalities of the eyelids and the status of the lacrimal drainage system.）也应予以仔细检查。
眼球突出是指眼球在眼睑边缘外突出（Exophthalmos or proptosis consists of a bulge of the eyeball beyond the eyelid rim）。它可以被定义为当眼球被简单地向前推，或当存在一个横向位移（It can be defined as when the ocular bulb is simply pushed forward, or when a lateral displacement is present.）。通常轴位突出与肌肉锥内病变（intraconal lesions）有关，冠状位突起与肌锥外病变有关（axial proptosis is related to intraconal lesions, while coronal proptosis is related to extraconal lesions;）；脑叶移位通常发生在病变的对侧（lobe displacement is usually contralateral to the lesion）。转移性眼眶病变可引起眼球内陷（Metastatic orbital lesions can cause enophthalmos）。
复视可由眼外肌受压或浸润、运动神经元功能障碍或眶内容物移位引起（Diplopia can be caused by compression or infiltration of extraocular muscles, motor neuron dysfunction, or orbital content displacement）。恶性病变可浸润颅III、IV或VI神经（动眼、滑车、外展神经），良性肿瘤通常只压迫这些神经，而神经鞘瘤或神经纤维瘤则起源于这些神经。眶尖肿瘤可引起眼肌麻痹和视力丧失（Diplopia can be caused by compression or infiltration of extraocular muscles, motor neuron dysfunction, or orbital content displacement）。在甲状腺疾病或颈动脉海绵窦瘘的情况下，眼压可能升高（Ocular pressure can be elevated in case of thyroid disease or carotidcavernous fistulas）。此外，眼球受压和变形可导致近视或散光视力变化（eyeball compression and deformation can cause myopic or astigmatic visual changes,），手术后可能会改善。
视力改变通常与色觉缺陷相关，与视神经受累程度、视网膜改变或高度近视/散光改变直接相关（Visual acuity alterations, usually associated with color vision deficit, are directly related to the degree of optic nerve involvement, retinal changes, or the presence of high-grade myopic/astigmatic alterations）。视觉诱发电位振幅变化与视力缺陷直接相关（Visualevoked potentials amplitude variations are directly related to the visual acuity deficit）。
眼眶肿瘤（OT)引起的视神经病变通常引发肿瘤同侧视野缺损;因为视交叉受累，异常表现为颅内延伸的病变也可能导致对侧视野缺失（OT causing optic neuropathy usually triggers visual field defect ipsilateral to the tumor; lesions that exceptionally present an intracranial extension may cause also contralateral visual field loss, because of chiasm involvement）。可以很容易地进行面对面视觉测试（Confrontation visual testing）；然而，动态手动验光，如Goldmann验光，自动计算验光和Humphrey视觉测试提供了更客观和有用的信息。瞳孔变化可由传入和传出瞳孔通路的缺陷引起；强制进行瞳孔对光反应测试（making pupillary light response testing mandatory）。压迫性视神经病变可出现在OT（眼眶肿瘤）伴视盘水肿（optic disc edema），这可以在光学相干断层扫描(OCT)中检测到;颅内病变很少产生视盘水肿，而在大病变的情况下，可能会发生视神经乳头水肿(papilledema)。除了颈动脉海绵窦瘘外，在OT中很少见视网膜血管改变(Retinal vascular changes are rare in OT except for carotid-cavernous fistulas)。
19.6治疗方法
19.6.1眼眶病变手术
选择最佳手术入路是基于肿瘤的特征和扩展，而不是肿瘤的类型。如上所述，术前成像对于确定这些特征至关重要。不同的外科手术经颅和经眶入路已经发展到到达位于眼眶和颅内隔室旁边的病变(located alONGside the orbit and the intracranial compartment )。轴位和冠状位MRI或CT图像必须仔细评估，以确定肿瘤的大小、位置和扩展范围。在轴位面上，眶尖病变位于穿过蝶骨大翼的平面后方，位于中颅窝前缘水平，与法兰克福平面（眶耳平面）正交(图19.1a);该平面前的肿瘤根据其与视神经的位置在冠状面上分类:因此，通过视神经对应相交的三条线将眼眶分为三个120°角的扇区(图19.1b) 。根据这一位置，位于眶尖和B扇区的病变可以通过经颅入路切除，如额眶颧入路，而位于A区和C区的肿瘤可以通过外侧眼窝切开术切除，例如Krönlein入路。从一般的角度来看，选择眼眶肿瘤手术通道的主要标准是避免跨越或围绕神经进行手术。
向颅内延伸的肿瘤应通过额-颞-眶开颅或不进行眶-颧截骨手术来改善手术暴露。
对于内侧病变，必须考虑采用颅-眶-颧入路、内侧眶切开或经结膜入路直接进入病变。然而，当采用前入路手术接近后部内内侧病变时，可以进行外侧眼窝切开术，分离内侧直肌，以便锥体活动。内侧入路通常由眼科医生进行，本章不讨论。
最近，随着内镜技术的发展，已经描述了几种内镜进入眼眶的方法。内镜入路的优点是可以到达眶内、下腔室和眶尖，限制神经血管结构和眼球操作，并且没有皮肤疤痕。其主要缺点是有术后眼内陷和鼻部并发症的风险；此外，只有在特定情况下才能进行内镜入路。
图19.1 a轴位和b冠状位CT术前影像学评价
眼眶病变手术的另一个重要问题是视神经减压(OND)的作用。颅内延伸的肿瘤或颅内肿瘤延伸到视神经管和骶椎弓的手术可能需要动员和剥离视神经，这可能使视神经处于损伤的危险中。在这些病例中，通过开颅视管骨或硬膜外斜突切除术进行硬膜外OND，可以实现早期神经活动和减压，从而降低肿瘤剥离过程中神经损伤的风险。此外，对于引起骨质增生和可能导致视神经管狭窄的肿瘤，如斑块脑膜瘤和纤维发育不良，推荐使用OND。根据我们的经验，对于纯眼眶或眶内外病变的治疗，有两种主要的入路:外侧眶切开和额眶颧入路。
19.6.1.1外侧眶切开（Lateral Orbitotomy）（略）
图19.2外侧眶切开术示意图。
19.6.1.2额眶颧入路（Fronto-Orbito-Zygomatic Approach）（略）
图19.3额眶颧入路示意图。
19.6.2化疗和放疗
眼眶病变（OLs）可能产生于不同的眼眶结构，手术处理可能导致视力丧失和美学后遗症（ the risk of vision loss and aesthetic sequelae）。基于这些发现，特别是在恶性肿瘤的情况下，根治性手术可能难以实现。在这些情况下，多学科的管理是强制性的，以减少局部复发的风险。放射治疗(RTs)，如调强放疗或伽玛刀放射外科，可作为手术切除后的辅助治疗。根据肿瘤类型，根据每个病变的反应率，可以使用其他放射治疗方式。
化疗可能是另一种可能的辅助治疗，取决于肿瘤类型，有时与RT联合使用。特异性辅助治疗已在接下来的章节中单独讨论。
19.6.3新的治疗方式
一些新的联合化疗和放疗方案正在进行术前辅助或新辅助治疗眼眶病变（OLs）。到目前为止，还没有确切的数据来支持它们的使用。此外，正在研究选定的免疫治疗剂和靶向疗法，以测试它们的有效性和积极改变某些眼眶病变结果的能力。
19.7随访与预后
眼眶病变（OLs）的预后与病变类型密切相关。对于大多数良性病变，手术可以治愈，而对于恶性病变，其预后与组织学、肿瘤大小及位置、患者特点、治疗方式、切除程度、有无转移有关。恶性肿瘤手术的主要目的是切除整个可见肿瘤，如果可能的话，干净切缘(free margins)。无论病变类型如何，眼眶恶性肿瘤的4年总生存率可达45%。事务性切缘（transacted margins）患者的局部复发和转移发生率高于干净切缘患者的(p = 0.01)。远处转移复发的生存率较低(P = 0.0025) 。根据上述特点，对生命线行动人员必须定期采取后续行动。对于良性病变，建议每6个月至1年进行一次临床和影像学随访，而对于恶性肿瘤，根据组织学、肿瘤分期和治疗史，建议每3至6个月进行一次更严格的随访(图19.4)。
图19.4眼眶病变管理算法
如前文所述，虽然眼眶病变属于同一解剖区域，但其肿瘤及肿瘤样病变规模大且类型多样。在接下来的章节中，描述了神经外科实践中最常见的病变。
19.8.1血管病变
19.8.1.1海绵状血管瘤
眼眶海绵状血管瘤(CMs)是成人人群中最常见的肌锥内（intraconal）原发肿瘤，占所有眼眶肿瘤的4%，约占所有颅内海绵状血管瘤的9-13% 。眼眶OCM通常是单侧的，更常见于四、五岁的女性。CMs由桑葚样异位血栓形成的静脉结构组成，其特征是薄的弹性内皮，先前出血引起的纤维变性，以及小供血动脉和静脉的血栓形成。它们会导致进行性突眼、压迫性视神经病变和复视。与颅内病变相比，眼眶CMs似乎具有更稳定的行为，出血的风险更低，因为它们具有规则的光滑血管壁。关于影像学特征，CMs表现为圆形、边界清楚的腔内肿块(图19.5a) 。在CT扫描上，它们表现为高密度病变，给予对比剂后呈轻度强化，而在MRI研究中，眼眶CMs在T1加权图像上与白质呈等信号，在T2加权图像上呈高信号，周围未出现病变内部强化。
图19.5术前a和术后b眼眶海绵状血管瘤的T2加权MRI成像。
根据其临床症状和大小，眼眶CMs可采用保守治疗或手术治疗。手术治疗的适应证包括视力障碍、眼球运动障碍导致的复视、进行性和毁容性单侧突眼，以及与眼眶海绵状血管瘤相关的严重眶后疼痛。术中，眼眶CMs是肌锥内脂肪包裹良好的病变，与视神经和眼外肌分离，但有时附着于视神经和眼外肌。被囊具有坚硬的稠度，可以从周围组织中顺利剥离;为了防止术后睑下垂和复视，必须避免眼外肌过度拉伸或挫伤。手术是可治愈的，通常可以完成全切除(GTR)(图19.5b)。
19.8.1.2淋巴管瘤（ Lymphangioma）
淋巴管瘤是淋巴系统的良性畸形。它们占眼眶肿块的8%，没有性别偏好。尚不清楚病理生理学，它们位于结膜下和眼周区域(Santiago and Fay 2019)。在Valsalva演习期间，淋巴管瘤可能没有血流或静脉成分，并伴有肿胀。单侧突眼、上睑下垂和眶内出血（Unilateral proptosis, ptosis, and intraorbital hemorrhage）是主要症状，可突然发作。病变看起来像多分叶和分隔的肿块，伴有病灶内出血。在MRI上，淋巴管瘤在T1加权图像上显示低密度，在T2加权图像上显示高密度。手术是治疗的选择。除了手术治疗或作为新辅助治疗，包括强力霉素和博来霉素（doxycycline and bleomycin）在内的硬化剂可以有效地缩小病变，从而实现更安全、更广泛的手术切除。GTR是手术的目标，它与低复发率有关，而部分切除的病变则显示出高复发率。对于部分切除的病变，应保证眼眶减压以保持视力。
19.8.1.3血管外皮细胞瘤
血管外皮细胞瘤(Hemangiopericytomas，HPC)是一种具有进袭性的罕见肿瘤。这些肿瘤显示卵形细胞和窦状空间形成。HPCs表现出高细胞性和致密的血管化。根据WHO的分类，根据有丝分裂活动、坏死、出血和核异型的数量，HPCs分为II级或III级;两种级别的HPCs具有不同的局部进袭行为和远处转移倾向。它们通常是单侧的，表现为缓慢进行性突出、疼痛和视力丧失。颅内延伸肿瘤患者可能会出现侵袭海绵窦的症状。在CT成像上，HPCs是等密度病变，伴有附属的骨受累，而在MRI上，则是低信号的界限清晰的肿块，在T2加权成像上伴有高信号和多个流洞。在血管造影成像中可以看到肿瘤染色和快速对比洗脱（Tumor blush and quick contrast washout ）。
GTR是标准的治疗方法，因为部分切除的病变有很高的复发倾向。辅助放射治疗，如伽玛刀放射外科(GKRS)，似乎可以降低GTR和部分肿瘤切除(PTR)后的复发率。
19.8.1.4毛细血管瘤及眼眶动静脉畸形
毛细血管瘤（Capillary hemangiomas, ），也称为婴儿血管瘤（infantile hemangiomas），是位于上内象限的肌锥外病变( extraconal lesions situated in the upper-medial quadrant)。它们是先天性的，可能在7-10岁时生长和退化。毛细血管瘤可导致弱视、视神经压迫和角膜暴露(amblyopia, optic nerve compression, and corneal exposure)。只有对那些引起严重视觉症状的患者才会考虑手术，而β受体阻滞剂，如普萘洛尔（propranolol，心得安），在大多数情况下可以显著缩小肿瘤，使弱视恢复。
动静脉畸形(AVMs)是一种高流量畸形，可引起疼痛、血栓形成后急性肿胀和眶内出血引起瘀斑。治疗目的是安全切除病灶，避免AVM复发。了解AVM的血流动力学对于确定病灶并选择最佳治疗策略至关重要，包括手术、血管内栓塞或酒精硬化治疗，或两者结合。
19.8.2源自骨和软骨结构的肿瘤
19.8.2.1骨瘤
骨瘤是一种罕见且生长缓慢的病变，约占所有骨肿瘤的1%。
通常，这些肿瘤起源于额骨、筛骨、蝶骨和上颌骨（ the frontal, ethmoid, sphenoid, and maxillary bones），可延伸至眶内，占24%;原发性眼眶骨瘤非常罕见。病因尚不清楚。根据其组织学，骨瘤分为象牙型或致密型、成熟型或松质型或混合型(vory or compact, mature or cancellous, or mixed types)。在CT扫描中，它们表现为清晰的肿块和硬化性骨病变。对于导致功能或美学缺陷的骨瘤，通常考虑手术切除。
手术治疗的具体适应证是:较大或不断扩大的病变、黏液囊肿等相关并发症、神经系统症状和明显的面部畸形(。通过手术，我们可以部分或完全切除肿瘤，特别是作为起始点的中央核心，并且通过骨缺损重建可以改善美容效果。临床结果通常是有利的。
19.8.2.2纤维发育不良
纤维发育不良(Fibrous Dysplasia，FD)是一种罕见的骨骼良性疾病，由于成骨细胞缺乏正常分化和成熟，正常骨髓被未成熟的纤维骨组织所取代。这种病理过程是由于20号染色体上的GNAS1基因突变而发生的。
FD在生命的前三十年临床表现明显，而后来的表现通常不常见。
FD可以区分为单一形式，具有单一的发育不良病灶，或多骨增生形式，其中可以沿身体检测到不同的骨发育不良病灶。
20-35%的病例报告眼部问题，突眼、复视、疼痛和视力丧失是最常见的症状。视力丧失可能不仅由于视神经受到直接压迫，而且由于视网膜静脉压力增加影响视网膜灌注。
CT是主要的诊断方式。关于影像学特征，可以识别出三种不同的模式:变形性骨炎样（pagetoid）混合型(约40%)，其特征是病理骨和颅底孔受累的“磨玻璃”外观;硬化型(35%)和囊性型(罕见)，表现为骨质地不均匀。FD通常在骨骼成熟后稳定或减缓进展。
对于没有或轻微变形的病例，建议采用保守治疗，而对于面部和眶部畸形或视觉症状，则需要手术治疗。通过手术对神经结构进行减压，有干净切缘的FD可以切除。此外，还可以提供功能和美学重建。可以考虑用双膦酸盐进行内科管理，以控制疼痛，并控制FD的生长，然而，没有有效缓解视觉症状的报道。
19.8.3动脉瘤性骨囊肿（Aneurysmal Bone Cyst）
动脉瘤性骨囊肿(ABCs)是罕见的骨良性溶骨性病变。它们表现出非肿瘤性，并随着周围正常骨骼的破坏而进行性生长。ABC通常影响年轻患者，可能是原发性或继发于其他骨病变，如成骨细胞瘤和FD 。由于肿块效应，ABC可引起突眼和视觉症状。有症状的病变需要手术治疗。
19.8.4源自神经结构的肿瘤及其覆盖
19.8.4.1周围神经鞘膜肿瘤
眼眶内，周围神经鞘肿瘤(peripheral nerve sheath tumors，PNT)起源于神经外胚层和神经嵴，累及三叉神经眼支的动眼神经颅神经分支。神经纤维瘤占所有眼眶肿瘤的0.4-3%(图19.6)，神经鞘瘤占0.7-2-3%，恶性周围神经鞘膜肿瘤(MPNSTs)占0 - 0.2% 。单纯的眶内PNT与神经纤维瘤病1型(NF1)或熟悉病例有关，约占20%，而眶外PNT是NF1的常见表现。神经纤维瘤起源于无髓鞘的雪旺细胞，而神经鞘瘤起源于产生髓鞘的雪旺细胞。MPNST可能是新发的，也可能来自先前存在的神经纤维瘤或神经鞘瘤。尚不清楚起源细胞，有时可能表现出与网状神经纤维瘤相似的特征。
临床上，神经纤维瘤和神经鞘瘤更常表现为突眼并伴有眼睑下垂、视力下降和复视。视力丧失是一种晚期症状，可能与MPNST进展有关。据报道，超过30%的神经纤维瘤的SOFD延伸病例，而神经鞘瘤则不太常见。MPNST表现出症状的快速进展，并可能转移到颅骨。在MRI上，神经纤维瘤、神经鞘瘤和MPNST在T1加权图像上显示等信号，在T2加权图像上显示高信号。尽管如此，治疗后神经纤维瘤和神经鞘瘤的对比剂增强效果相似，具有明确的均匀或不均匀模式，而MPNST表现出不规则形状的弥漫性和强烈增强。
手术是治疗神经纤维瘤和神经鞘瘤的主要方法。这些肿瘤边界良好，包被良好，因此通常可以实现GTR。手术的主要问题之一是避免运动神经的牺牲；因此，建议术中早期识别起源神经（the originating nerve）；。另一个限制因素是切除SOF（眶上裂）周围的肿瘤，在那里动眼神经会受到损伤。对于位于眶尖的良性肿瘤，单纯眶减压可缓解视力症状。在部分切除病变的情况下，必须考虑分割立体定向RT (放疗)。对于MPNST，由于存在局部或区域转移，通常不可能进行干净切缘的积极手术切除。在这种情况下，可以建议眼眶摘除。尚未被清楚地了解RT在MNPST中的作用，这些肿瘤仍被认为是放射抵抗性的。
19.8.4.2视神经胶质瘤
视神经胶质瘤(Optic nerve gliomas，ONGs)是最常见的视神经肿瘤，约占儿童中枢神经系统肿瘤的2-5%，占所有颅内肿瘤的1%。在高达90%的患者中，ONG是良性病变，而其余为恶性病变。ONG可以偶尔发生，也可以在NF1的背景下发生。10%至80%的ONG患儿患有NF1，而ONG在NF1中的发病率约为20% 。大约四分之一的视神经通路胶质瘤纯粹发生在眶内，而其余的则发生在视交叉、视束或下丘脑。
图19.6左眼眶神经鞘瘤的轴位a、冠状位b和矢状位增强MRI成像。
尽管命名相似，但由于影响流行病学、临床表现和预后的因素不同，ONG具有广泛的异质性。患者的年龄、性别、NF1状态、肿瘤遗传谱、实性或囊性病变、下丘脑或视交叉受损伤是显著影响ONGs自然史的主要因素。
良性的ONG通常出现在生命的头十年。肿瘤通常为单侧，女性居多。组织学上，它们被定义为青少年毛细胞星形细胞瘤(juvenile pilocytic astrocytomas）（WHO分级I级)。恶性病变为高级星形细胞瘤，如间变性星形细胞瘤(WHO分级III级)或胶质母细胞瘤(WHO分级IV级)。
进行性视力丧失是主要症状，可突然发作，随后可出现突眼（proptosis）。根据肿瘤的扩展，患者可能会出现斜视、垂直眼震、双侧视力丧失和/或内分泌障碍(strabismus, vertical nystagmus, bilateral visual loss, and/or
endocrinological disturbances)。在MRI上，它们在T1加权图像上表现为低信号至等信号，而在T2加权图像上表现为高信号。与脑膜瘤相反，视神经与肿瘤无法区分。
由于上述特点，目前对ONG的治疗仍然具有挑战性。儿童肿瘤的自然历史总是良性的，具有自我限制的缓慢生长，并可能自发消退。化疗一直被提倡用于治疗儿童进展性肿瘤，然而，没有明确的疗效报道，因此，化疗必须被视为一种先期治疗，以延缓更具侵袭性的治。放射治疗(RT)能够显著提高无进展生存率，然而，对儿童进行RT治疗可能会导致一些不良反应或永久性地恶化生活质量。大约一半的肿瘤可能会缩小，而大约30%的患者的视力有所改善。手术只适用于有严重的预后和/或有肿瘤进展的证据。手术切除有使残余视觉功能恶化的高风险。对于那些病变延伸到视交叉的患者，不建议手术。恶性肿瘤没有有效的治疗方法。单独放疗或联合化疗可被认为是一种姑息性治疗。
19.8.4.3脑膜瘤
累及眼眶的脑膜瘤主要表现为视神经鞘脑膜瘤(ONMs)和蝶眶斑块脑膜瘤(SOMs)。ONMs是由视神经周围脑膜引起的良性病变。它们约占所有眼眶肿瘤的2%，以女性为主，平均年龄40岁。原发性ONMs很少见，占10%的患者，而其余的则是颅内肿瘤的眼眶内延伸。ONMs通常是单侧病变，而双侧肿瘤在5%的患者中被报道。它们与神经纤维瘤病2型密切相关，且进展缓慢。临床上，视力丧失是最常见的症状；然而，视野缺陷、复视和突出是其他常见的发现。在OCT研究中可以检测到视盘肿胀或萎缩，也可以存在疼痛。金标准成像是MRI，它显示对比增强清晰来自视神经的病变。因为肿瘤与神经共享相同的血液供应，根治性切除ONMs与视力受损和黑朦的高风险相关。因此，在可行的情况下，推荐PTR与鞘切除提供OND (视神经减压)。对于没有视觉功能残留的侵袭性肿瘤，可以考虑整体切除肿瘤、眼球和神经。对于部分切除的ONMs或不可手术的病变，必须考虑放疗来控制肿瘤体积。RT似乎比单纯手术或观察能更好地保护视觉功能，总的并发症发生率约为33%，如颞叶萎缩、放射性视网膜病变或血管闭塞，而手术治疗病例的并发症发生率为67% 。分割伽玛刀或射波刀放射外科是新兴的ONMs主要治疗方法，与手术相比，其视力恶化的风险似乎较小，并且可以在约95%的患者中控制肿瘤。
SOMs起源于蝶骨大翼水平的脑膜层。这些肿瘤通常骨质增生、生长缓慢且罕见(图19.7a, b) 。骨肥厚反应（The hyperostotic reaction）通常与硬膜内肿瘤体积不成比例，但它被认为是导致临床症状的主要潜在原因(图19.8)。脑膜瘤细胞侵袭骨的哈弗氏管（the Haversian canals of the bone），引起骨反应。通常，SOMs累及眶外侧壁、鳞状颞骨、眶顶和额骨。此外，骨质增生可扩散到前斜突、SOF（眶上裂）、视神经管，并延伸到海绵窦和鼻窦。最常见的症状是眼球突出和视力障碍，而眼窝疼痛、复视和眼球运动麻痹的发生率较低。眼球突出有多因素发生:骨质增生和肿瘤的软性部分进行性侵袭眼眶，以及浸润SOF（眶上裂）导致静脉引流减少是主要原因。
MRI和CT成像的结合对于确定软性肿瘤成分和骨质增厚部分的骨延伸至关重要(图19.9a) 。尽管采取保守治疗，但随着显微外科技术和颅面重建的进步，历史上一直主张将手术视为OSM的治疗选择。手术切除的目的是尽可能安全地切除肿瘤，并提供眼眶、视神经和动眼神经减压。由于术后眼麻痹的风险高，不建议切除海绵窦及SOF（眶上裂）的肿瘤。此外，有研究表明，PTR与辅助放疗(如伽玛刀放射外科)相比，单独手术能够提供更高的总生存率和无进展生存率。几乎所有患者的预后通常都会改善，而视觉功能通常在高达85%的患者中得到改善。偶尔会有术后眼球内陷和眼眶疼痛的报道。重建是决定功能和美学结果的重要手术步骤(图19.8c和19.9b)。切除的眶壁和额颞交界可用钛网重建。通过对不同系列的骨间隙进行精心重建，获得了满意的美观效果，术后眼球内陷率低，颞肌萎缩较小。
图19.7一例蝶眶斑块脑膜瘤术前轴位a、冠状位b和术后轴位c CT扫描。
图19.8左侧蝶眶斑脑膜瘤的轴位a、冠状位b和矢状位增强MRI成像。
图19.9 1例左侧蝶眶斑脑膜瘤术前a、术后b CT扫描
19.8.5其他肿瘤
19.8.5.1皮样囊肿和表皮样囊肿（Dermoid and Epidermoid Cysts）
皮样囊肿和表皮样囊肿是儿童最常见的眼眶肿瘤，它们通常位于FZS(额眶颧)区。它们是源自中胚层胚胎融合的先天性脉络膜瘤(congenital choristomas originating from the embryonic fusion of mesoderm)。这些病变主要发生在眶内或眶周间隙，也可以像哑铃囊肿一样延伸到颞窝。
已经确定了六种不同的生长模式，这些模式决定了临床症状和手术入路:FZS前部、FZS上方、FZS内侧、穿过FZS(哑铃)、鼻小唇和窦道。在CT扫描中，它们表现为囊肿并伴有邻近的骨改变。手术切除是治疗的首选。早期全肿瘤切除可以限制骨骼变化并改善整体结果，因为邻近骨骼的炎症反应会使手术切除复杂化。由于患者年龄小，部分切除的病变在随访时有复发的危险。复发性病变的手术可能有更高的发病率:在这种情况下，可以推荐囊肿造瘘（cyst marsupialization）手术。
19.8.5.2腺样囊性癌
腺样囊性癌( Adenoid Cystic Carcinomas，ACCs)是一种罕见的起源于泪腺的恶性肿块(malignant masses arising from the lacrimal gland )。在这些肿瘤中可以发现神经周围的侵袭和扩散到神经中。因此，患者通常报告局部复发和远处转移，通常发生在肺、肝脏和骨骼。这种肿瘤的治疗选择是积极的干净切缘手术切除(眼眶摘除)，然后进行辅助RT 。这种治疗方案可以延长无进展和总生存期。最近，一种更保守的手术治疗方法，采用保眼或保球技术，然后进行质子束治疗，结果与传统方法相似。
19.9结论
OLs（眼眶病变）代表了广泛的病理实体，包括良性病变、眼眶原发肿瘤、可侵袭眼眶的颅内肿瘤和继发肿瘤。在本章中，我们讨论了解剖学、手术原理和影响这个特殊解剖位置的主要病理实体。管理和预后与组织学和治疗方式密切相关。如前所述，及时和正确的诊断以及多学科治疗的重要性是这些病变管理的基础。
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