【综述】伽玛刀治疗非前庭神经鞘瘤

关于伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤的疗效的研究越来越多。然而，由于非前庭神经鞘瘤存在的罕见和多变，我们对其的治疗经验相对有限。治疗策略包括放射影像学监测、显微外科切除、显微外科与放射外科的结合，或先期放射外科治疗。缺乏较大的系列研究和异质性数据很难给出一个确定的治疗策略，且治疗应该根据每个病人的放射影像学和临床特征个体化实施(tailored)。现有数据表明立体定向放射外科，单独或联合显微外科手术，具有相对较低的并发症发生率，治疗效果良好，并且构成一种有效的治疗非前庭神经鞘瘤的方式。

颅内神经鞘瘤是生长缓慢的良性肿瘤。它们来自雪旺（Schwann）细胞的神经鞘。神经鞘瘤约占颅内肿瘤的15%，以前庭神经鞘瘤为主。少于10%的颅内神经鞘瘤是非前庭神经鞘瘤。

很多年来前庭神经鞘瘤的主要治疗方法被认为是手术切除。然而，今天立体定向放射外科(SRS)几乎被普遍认为是最合理的前庭神经鞘瘤的治疗。这个令人感兴趣（intriguing）的结果让神经外科医生使用放射外科的方法治疗非前庭神经鞘瘤。

今天，在世界上许多小或中等大小的中心主要用放射外科治疗非前庭神经鞘瘤。放射外科治疗对于残留或复发的非前庭神经鞘瘤也是一个很好的治疗选择。

嗅神经鞘瘤

这些肿瘤非常少见。术语“嗅神经鞘瘤（olfactory schwannoma）“似乎令人困惑，因为嗅球内没有雪旺细胞。因此，“额下神经鞘瘤（subfrontal schwannoma）”一词也被用来描述这些病变。可能的解释是这些肿瘤是由异常的雪旺细胞或来自任何一种多能间充质细胞细胞或移位的神经嵴细胞（displaced neural crest cells）引起的。也有提示，包饶脑动脉和蛛网膜下腔中的大动脉的血管周围神经丛的雪旺细胞是嗅神经鞘瘤或额下神经鞘瘤的起源。

据我们所知，只有一例Kim等报道的关于放射外科治疗残留嗅神经鞘瘤的病例报告。边缘剂量为23.5 Gy，50%等剂量线。伽玛刀放射外科治疗肿瘤5年后未见生长。

动眼神经鞘瘤

Kim等报道2例用伽玛刀放射外科治疗动眼神经鞘瘤（oculomotor nerve schwannomas），就我们所知这是关于这方面唯一可获得的文献。一个病人以前接过手术切除术，术后出现上睑下垂（ptosis）。手术切除后3年，病人接受放射外科治疗。另一例病人表现为眼肌麻痹(ophthalmoplegia)并接受先期（uofront）放射外科治疗。边缘剂量分别为11 Gy和13 Gy。随访期间的患者临床状况没有变化，放射外科治疗后两例病灶均有缩小。

滑车神经神经鞘瘤

滑车神经神经鞘瘤（Trochlear nerve schwannomas,），也是非常罕见的病变，根据它们的位置，分成三种不同的类型：分别为，脑池段型(cistern types)，脑池-海绵窦型（cisto-cavernous types）和海绵窦型（cavernous types）。复视是最常见的临床表现，而病变导致脑干或小脑受压，可能出现偏瘫和/或小脑症状表现。对于有明显肿块病变和压迫表现的病例，手术是治疗的方法。报道的手术方法差异很大，包括颞下（subtemporal,）、乙状窦前或后（pre- or retrosigmoid）、枕下（suboccipital）、经岩骨前或后（anterior or posterior transpetrosal）、或翼点入路（pterional routes）。然而,手术相关的滑车神经损伤发生率似乎相对较高。在文献报道的92例中，只有19例患者使用放射外科治疗。对选定的中小型肿瘤或有术后残留病灶的患者，建议采取放射外科治疗。小的病变可能适合放射影像学随访，因为他们预后良好，可能保持稳定，不需任何干预。在接受伽玛刀放射外科治疗的病人中，除1例外，其余所有病人都无组织病理学证实且是根据临床及放射影像学表现作出的诊断。因此,大多数患者接受先期放射外科治疗。边缘剂量在12和14 Gy之间。所有报告病例都显示肿瘤生长控制，除了暂时性复视无并发症发生。

三叉神经神经鞘瘤

三叉神经神经鞘瘤（trigeminal nerve schwannomas）很少见，但在非前庭神经鞘瘤中是最常见的肿瘤。因为这些病变的位置比较靠近颅神经、脑干、和重要的血管结构，对外科全手术切除形成挑战。较小的三叉神经鞘瘤患者，放射外科应该考虑针对有高度手术风险的患者和显微外科切除术后有残留肿瘤的患者。

有几项有不同患者数量的关于立体定向放射外科治疗三叉神经神经鞘瘤的研究。Hasegawa等报道53例患者的研究系列中，中位肿瘤大小为6.0 cm³，平均边缘剂量为14Gy。中位随访期98个月，显示，5年和10年的肿瘤控制率分别为90%和82%。Sun等的研究包括52例患者，中位肿瘤大小7.2 cm³，平均边缘剂量为13.9Gy。报道的肿瘤控制率为86.5%，且临床症状改善率为67.3%。在文献中两篇综述均显示良好的肿瘤控制率，范围在86%到100%。临床改善率差异很大，范围在31.3%到72%。另一方面，临床恶化率似乎有希望。除一例外，研究报告的比率为27%，恶化的比率等于或小于14%。放射外科治疗后的其他症状包括短暂的面瘫，短暂的面部麻木，放射外科治疗疗前的面部麻木加重，复视，和三叉神经痛。

我们的研究包括15例新诊断的患者或残留/复发的三叉神经神经鞘瘤。平均肿瘤体积为4cm³，平均边缘剂量16Gy。平均随访时间为61个月。肿瘤控制率为100%，13例患者病情缓解,其余2例患者病情稳定。一例患者治疗后4个月出现短暂的面部麻木和复视。没有其他病人有任何临床表现的加重(图1)。

图1。a一例有头痛及左侧面部麻木病史的38岁女性患者的T1加权对比增强轴位MR影像，显示左侧三叉神经鞘瘤。肿瘤体积3.2 cm³, 采用12 Gy，50%等剂量线治疗。b 5年随访时,T1加权对比增强轴位MR图像。

外展神经神经鞘瘤

关于起源于外展神经的神经鞘瘤的研究是有限的。Kim等报道一例有外展神经神经鞘瘤（abducens nerve schwannoma）的病人表现为头痛。边缘剂量为12.5Gy，随访42个月患者预后良好。Hayashi等报道4例，2例有视觉障碍和复视等临床症状，另外两例患者无症状。所有病人都接受边缘剂量为12Gy的治疗。1例视力障碍患者有短暂性黑蒙（transient amaurosis）和持续性复视。先前有复视的病人显示改善。另外2例无症状患者出现短暂复视，1例伴有囊肿形成和重新出现复视。Prasad等报道6例出现孤立的滑车神经（CN VI）麻痹的患者。平均和中位剂量为12.5 Gy，随访时间从20至78个月。8例患者中有7例有临床改善，所有患者都达到肿瘤控制。

面神经神经鞘瘤

面神经神经鞘瘤（Abducens Nerve Schwannomas）或面神经瘤（facial neuromas）可起源于面神经的任何部分。尽管有争议，迷路段（labyrinthine）和膝状神经节段（geniculate segments）似乎是最常见的起源位置。累及多个也是常见的。由于难以区分病变与前庭神经鞘瘤，延伸到桥小脑角会形成对诊断的挑战(图2)。

图2。A 一例伴有头痛和左眼抽搐的66岁女性病人的T1加权对比增强轴位MR影像，提示左侧面神经鞘瘤。肿瘤体积为1 cm³, 12 Gy，50%等剂量线。b 6年随访时T1加权对比增强轴位MR图像。

最近有两项患者人数相对较高放的射外科研究，两项研究均包括42例患者。Sheehan等报道15例以前有手术切除史的患者的治疗结果和27名接受先期放射外科的患者。平均肿瘤大小为1.8 cm³，平均处方剂量为12.5戈瑞(范围11-15Gy)。42例患者中有36例获得肿瘤控制。4例患者出现面瘫，9例患者听力恶化。Hasegawa等的研究中包括13例有既往手术史的患者及29例接受立体定向放射外科（SRS）作治疗作为初始治疗。平均肿瘤大小为2.5 cm³，中位边缘剂量为12Gy。42例病人中有41例报道有良好的肿瘤控制。另外，有8例患者放射外科治疗后有面部功能的改善。5例出现面瘫，4例出现听力下降。有趣的是，作者报告的相对较高的中位耳蜗受照剂量为7.3 Gy，超过了Kano等建议用于前庭神经鞘瘤患者的4.2 Gy限值。作者认为耳蜗受照剂量与听力恶化没有直接关系。众所周知，与其他放射性相关路神经损伤病变不同，听力下降可能在2年之后才会发生。不过，中位随访期相对较长(48个月)的研究鼓励作者的结论。

最近的一项荟萃分析旨在比较立体定向放射外科（SRS）治疗与手术治疗的结果。然而,大多数研究系列包括异质性群体，由接受过初次手术减压的病人和那些接受立体定向放射外科作为最初治疗的患者组成。因此，这是很难作出直接的比较。最后,作者发现，立体定向放射外科（SRS）对肿瘤控制和肿瘤减少有较好的作用，但他们也注意到高的听力的并发症发生率。

颈静脉孔区神经鞘瘤

颈静脉孔区神经鞘瘤起源于舌咽神经、迷走神经和副神经，通常存在伴有相关的神经功能障碍。肿瘤大小额外的增加可引起脑干或血管受压。颈静脉孔区神经鞘瘤与脑膜瘤，颈静脉球瘤，和脊索瘤会出现硬脑膜尾征，骨质破坏，和血管造影上的发现不同。

最近有两项研究回顾对颈静脉孔qu==区神经鞘瘤患者进行立体定向放射外科治疗结果。Hasegawa等人报道多中心回顾性分析117例患者的结果;61例患者有既往手术病史，56例患者接受先期立体定向放射外科（SRS）治疗。中位肿瘤体积4.9 cm³，中位边缘剂量为12Gy。5例患者接受3次分割的立体定向放射外科（SRS）治疗，边缘剂量为42和21GY。中位随访期52个月(范围12-248个月)。104例患者放射影像学达到缓解或稳定，有13例患者出现肿瘤进展。20例出现临床恶化的患者中，8例出现持续性症状。其中4例患者因肿瘤进展而出现症状，另有4例尽管肿瘤缩小，有临床表现加重，被认为出现放射副反应。

Kano 等的另一项多中心研究中包括92例患者，其中41例接受过以前的手术治疗。中位肿瘤体积为4.1 cm³，中位边缘剂量为12.5 Gy。中位随访期为51个月(范围6-266个月)。分别在47例、33例和12例患者中观察到有放射影像学缓解，稳定和进展。14例出现临床恶化加重，7例出现放射副反应。

我们回顾使用伽玛刀放射外科治疗17例颈静脉孔区神经鞘瘤的经验。5例患者接受立体定向放射外科治疗作为最初的治疗，以及所有其他的12例患者都在之前接受过手术，确诊为神经鞘瘤。平均肿瘤体积为5.9 cm³，平均边缘剂量为13 Gy。平均6随访4个月，发现13例肿瘤缩小，4例肿瘤生长停滞。除1例放射外科治疗后13个月出现肿瘤轻微肿胀伴有短暂性声音嘶哑外，无一例患者报告有任何临床恶化(图3)。

图3.a一例主诉头晕、共济失调、头痛的27岁女性右侧颈静脉孔神经鞘瘤患者的T1加权对比增强轴位MR影像。肿瘤体积5.9 cm³, 12 Gy，50%等剂量线。b 3年随访，T1加权对比增强轴位MR图像。

舌下神经鞘瘤

关于使用立体定向放射外科治疗起源于舌下神经的神经鞘瘤的研究很少，大多是病例报告。Suri等报告14例舌下神经鞘瘤（hypoglossal schwannoma，其中5例因肿瘤残留接受立体定向放射外科（SRS）治疗。7例患者单纯接受显微外科手术治疗，2例肿瘤大小小于3厘米的患者先期接受立体定向放射外科（SRS）治疗。平均边缘剂量在12至13戈瑞之间，且所有患者肿瘤控制良好，2例患者达到放射影像学的稳定，5例患者获得放射影像学缓解。Tucker等报道一例舌下神经鞘瘤病人由于15个月随访时复发，被转诊接受立体定向放射外科(SRS)治疗。边缘剂量为13Gy，在立体定向放射外科治疗后12个月确认肿瘤缩小。

结论

对于非前庭神经鞘瘤，因为这些病变有多种多样的生长方式及临床特点，确定最佳的治疗方法很难。就像前庭神经鞘瘤一样，非前庭神经鞘瘤可以单靠显微手术，显微手术联合立体定向放射外科治疗，先期立体定向放射外科，或放射影像学随访。因此，有了这些数据，治疗和随访的策略也应针对每一个病人个体化制定。

（翻译自：

Selcuk Peker，Non-Vestibular Schwannoma Radiosurgery，Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 159–165 (DOI: 10.1159/000493060)