【综述】泌乳素瘤侵袭性的临床、病理和分子因素

《Neuroendocrinology》杂志 2019年[109(1):70-76.]刊载法国和瑞士的Trouillas J , Delgrange E , Wierinckx A ,等撰写的《泌乳素细胞肿瘤进袭性的临床、病理和分子因素。Clinical, Pathological, and  Molecular Factors of Aggressiveness in Lactotroph Tumours.》（doi: 10.1159/000499382. ）

在(经治疗治愈的)良性肿瘤和具有进袭性（aggressive）的肿瘤以及出现转移的垂体癌之间泌乳素细胞肿瘤的行为各不相同。临床、病理和分子因素的确定对于早期识别可能患有这类进袭性肿瘤的患者是至关重要的。血浆泌乳素水平、肿瘤大小和侵袭性本身并不是预后因素。然而，年轻，年龄<20岁，尤其是男孩，出现肿瘤，且存在遗传易感性，预后较差。此外，男性的泌乳激素肿瘤与女性的泌乳激素肿瘤不同，较大，更具有侵袭性，并且对多巴胺激动剂有耐药性。它们也往往是高级别的，具有很高的复发性和恶性肿瘤的风险。而与女性相比，其雌激素受体α的表达较低，且与进袭性密切相关。增殖标志物(Ki-67表达≧3%，有丝分裂计数n > 2)与进袭性和增殖性相关，但在被单独考虑时，其对预后的价值仍存有争议。基于5级临床病理分类，并考虑到侵袭性和增殖性，2b级(进袭性)泌乳素细胞肿瘤与1a级(良性)肿瘤相比，有20倍的进展风险。此外，泌乳素肿瘤是第二常见的进袭性和恶性肿瘤。其他因素,如生长因子的表达(血管内皮生长因子[VEGF]和表皮生长因子[EGF]),基因调节的侵袭、分化和增殖,粘附分子(E-钙粘蛋白)、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9）和染色体异常(染色体11、19和1),也与进袭性相关。目前，作为预后分类的临床症状、以及分子和遗传标记，都可能有助于临床医生早期识别进袭性泌乳素肿瘤并对其诊治管理进行分层。

泌乳素细胞肿瘤(泌乳素瘤或分泌泌乳素[PRL]腺瘤)是垂体神经内分泌肿瘤(PitNETs)中最常见的亚型，约占所有分泌性垂体肿瘤的30%-45%。女性明显多于男性，比例为10:1。泌乳素肿瘤通常被认为是良性的。然而，这些肿瘤的行为差异很大，从能被多巴胺激动剂(DA)治疗或手术治愈的微腺瘤，到会转移的进袭性和恶性肿瘤。近年来发现，泌乳素细胞肿瘤是第二常见的进袭性肿瘤和恶性肿瘤（垂体癌）。临床、病理和分子因素的确定对于确定患者是否患有进袭性泌乳素肿瘤至关重要，以便能够实施强化治疗和仔细的长期随访。在Gurlek等的出色的综述发表12年后，在本综述中，基于文献和我们的个人研究，我们也在努力回答这个问题:“我们能识别泌乳素肿瘤的进袭性因素吗?”。

临床和生物学因素

年龄、血浆泌乳素水平、肿瘤大小和侵袭性

年轻(<20岁)与大型和侵袭性泌乳素肿瘤相关。在年轻患者中，这样的肿瘤应该会促使人们探索与预后较差有关的可能的遗传易感性(MEN1或AIP突变)。

PRL水平与肿瘤大小存在相关性，而较高的PRL水平与较差的手术结果相关，尽管PRL水平不是多巴胺（DA）治疗反应的独立预测因子。相反，相对于肿瘤大小，PRL水平相对较低可能是分化不良的标志。然而，必须记住，这是一种罕见的可能发生的事情。通常，大肿瘤伴有PRL血浆水平< 200ng /mL，是由于垂体柄中断(stalk disconnection)所造成。泌乳素巨腺瘤对多巴胺激动剂（DA）治疗通常反应效果良好，PRL水平可完全正常化，肿瘤显著缩小。然而，大的肿瘤更更可能具有侵袭性。侵袭海绵窦是药物治疗耐药性的独立预测因素。然而，肿瘤的大小或侵袭性本身并不能预测肿瘤的侵袭行为。

泌乳素细胞肿瘤和性别

自20世纪80年代以来，神经外科医生注意到男性的泌乳性肿瘤通常比女性的泌乳性肿瘤要大，而且通过手术治愈的可能性更小。这些差异与男性患者的诊断延迟有关。事实上，育龄女性通常表现为微泌乳素瘤，而男性和绝经后妇女通常表现为泌乳素大腺瘤。由于男性的症状不那么明显，诊断延迟的时间较长，这可能是导致这一发现的原因之一，但这不太可能是解释的全部。事实上，这种肿瘤大小的差异在儿童很小的时候就已经存在了。与女孩相比，男孩的肿瘤明显较大，更频繁地侵袭性，分别为70%和38%，而迄今为止在15岁以下儿童中描述的所有巨大肿瘤的患者都是男孩。我们还发现，当与诊断时的年龄和症状持续时间相关时，相比女性，男性的肿瘤较大。有趣的是，男性和女性的泌乳素细胞肿瘤在磁共振成像上表现出不同的特征，T2加权像上的低信号强度几乎只出现在男性中。综上所述，这些研究证明肿瘤行为上的性别差异。除了体积较大以外，男性的泌乳素细胞肿瘤更常侵袭海绵窦，Ki-67指数较高，好的血管化程度也较常见（more often well-vascularized）。 相比女性 ，男性的肿瘤也更容易对多巴胺激动剂（DAs）产生耐药性，并且在临床上表现出更具有进袭性的病程，如手术后更频繁的复发、(多巴胺激动剂和放疗)治疗下肿瘤更经常出现进展、以及更时常地发展为垂体癌。一般来说,男性,泌乳素细胞肿瘤表达较低水平的雌激素受体(ER)α。这一发现可以用分化程度较低来解释。此外，在一些动物模型中，雌激素已被证明可以抑制肿瘤生长。雌激素的抑制作用可能解释在年轻和老年妇女中的泌乳素巨腺瘤的双峰分布。因此,在男性和绝经后的妇女,雌激素受体(ER)α表达均较低,结合产生的雌激素较低,可强化增殖性和引发高级别(2 b级)肿瘤。临床和生物学上的性别差异已经被分子和遗传学研究证实（见下文）（图1）。在2017年世界卫生组织（WHO）分类中，男性的泌乳素肿瘤被确定为“通常表现出进袭性行为”泌乳素细胞肿瘤，需要密切随访。

图1。泌乳素细胞肿瘤的进展机制、性别相关的差异及进袭性主要因素。

对多巴胺激动剂的耐药性

尤其是在发生鞍外扩展的情况下，多巴胺激动剂的治疗是泌乳素肿瘤的一线治疗方法。尽管经过长时间的高剂量治疗，血清PRL水平仍未完全正常化(约10%)，但相比对多巴胺激动剂敏感的肿瘤，这些肿瘤有更为严峻的临床病程。相比对多巴胺激动剂有反应性的肿瘤，对多巴胺激激动剂耐药的肿瘤较大，侵袭性更常见，Ki-67指数和有丝分裂计数也高于其他泌乳素细胞肿瘤。即使只考虑大腺瘤，对多巴胺激动剂耐药的泌乳素细胞肿瘤也经常在男性中被发现。进袭性或恶性肿瘤具有原发性或继发性的对多巴胺激动剂耐药性已被报道。这可能同与进袭性或恶性肿瘤相关的去分化有关。事实上，这种耐药性可能是因为多巴胺2型受体(D2R)的低表达。这一假设基于体外和动物模型的研究， 多巴胺2型受体(D2R基因敲除(KO)的转基因小鼠，会发生侵袭性泌乳素细胞肿瘤。在一组对多巴胺激动剂耐药的泌乳素肿瘤中，没有发现D2R基因的突变。由于缺乏特定的商业抗体，还不可能利用免疫组织化学(IHC)对多巴胺2型受体(D2R)进行分析。因此，存在多巴胺激动剂的耐药性时，需要对患者密切随访和采取如手术和放疗等更积极的治疗。

病理性标志物

增殖性标志物

Ki-67，在整个细胞周期中都有表达，现在在常规组织病理学中检测，使用免疫组化（IHC）和单克隆抗体(Mib-1)检测其表达。Ki-67指数，是一种简便、可靠、重复性好的方法，其定义为Ki-67阳性细胞核的百分比。尽管Ki-67指数与肿瘤生长和侵袭的相关性可能存在争议，但Ki-67指数≧3的截断值(cut off)被认为是增殖性的标志。

有丝分裂计数也是快速生长的一个重要预测因素。如果观察到每10的高倍镜视野中有>2个的有丝分裂计数，则垂体肿瘤被认为具有增殖性。尤其是在男性中，有丝分裂计数>2和Ki-67指数≥3%，已被发现与对多巴胺激动剂耐药的和侵袭性泌乳激素肿瘤相关。

p53肿瘤抑制基因产物的表达被报道为许多癌症的重要标志物。然而，p53突变在垂体肿瘤中尚未见报道，其检测价值因伴随的技术问题存在争议。

垂体肿瘤转化基因(PTTG)，是有丝分裂期间调控姐妹染色单体分离的（sister chromatid separation）分离酶抑制蛋白（securin）家族成员之一，与非侵袭性的肿瘤相比，在侵袭性泌乳素细胞肿瘤中也被发现有过表达。

临床病理：五级分类

我们提出了一种新的临床病理，即考虑到侵袭性(通过垂体成像评估)、免疫组织学亚型和增殖性标志物(Ki-67指数、有丝分裂计数和p53阳性)的垂体神经内分泌肿瘤(PitNETs)的5级分类。肿瘤按大小(微、大、巨型肿瘤)、类型(促生长激素细胞、泌乳素细胞、促肾上腺皮质激素细胞、促性腺激素细胞、促甲状腺激素细胞)、和分级(1a:无侵袭性、1b:无侵袭性和有增殖性、2a:侵袭性、2b:侵袭性和增殖性、以及3:转移性)进行分类。该分类的预后价值已通过一个大型回顾性队列的病例对照研究得到统计上的证实。最近的一项前瞻性研究和另外两项独立回顾性研究也证实了这一点。必须强调的是，绝大多数垂体肿瘤是良性的，可以通过手术或药物治疗治愈。泌乳素细胞肿瘤中，1a级(良性)和2b级(进袭性)肿瘤的发生率分别为56%和16%。在随访期间，2b级肿瘤的复发或进展风险比1a级肿瘤高20倍。这些结果证实了我们之前的观察。

进袭性和恶性泌乳素细胞肿瘤

进袭性肿瘤被定义为“迅速生长，对(药物治疗、手术和放射治疗)标准化治疗有耐药抵抗性，有多次复发或进展的侵袭性肿瘤”。在手术研究系列中，2b级肿瘤的发生频率约占所有类型肿瘤的10%，但根据之前的定义，2%的所有肿瘤在临床上可被认为具有进袭性。到目前为止，只有罕见的转移性肿瘤被认为是恶性的，称为垂体癌(0.2%)。然而，进袭性肿瘤和垂体癌之间的区别尚不清楚，我们建议将2b级肿瘤看作“疑似恶性肿瘤（tumour suspected of malignancy）”。最近的研究推测，进袭性肿瘤和垂体癌是同一枚硬币的两面，进袭性或2b级肿瘤是具有潜在恶性（with malignant potential）的肿瘤。泌乳素细胞肿瘤是仅次于促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的第二常见的进袭性肿瘤和恶性肿瘤，其发生频率分别为20%和37%。为了阐明进展和恶性的机制和因素，重要的是比较第一次出现和重复手术后出现的肿瘤，就像有时会做的那样（as sometimes done）。良性和进袭性肿瘤的比较也很重要。基于这些原因，我们将研究重点放在这类垂体肿瘤上。

分子和遗传标志物

分子和遗传技术(转录组学[transcriptome]、比较遗传杂交[comparative genetic hybridization]和表观遗传学[epigenetics])的最新进展使识别基因表达(microRNA和mRNA)的变化、杂合性的缺失和垂体肿瘤基因突变的检测成为可能。迄今为止，它们的检测仅在研究的水平上进行。

雌激素受体

正常泌乳素细胞以及大多数泌乳素细胞肿瘤通常表达刺激素受体α（ERα）。ERα表达与肿瘤大小相关。使用免疫组化（IHC）和基因芯片（microarrays）,我们证明特别是在男性患者有低水平的ERα表达。81例患者的临床和病理相关性表明，刺激素受体（ER）的低表达(IHC评分<6)与肿瘤大小和侵袭性、Ki-67指数、有丝分裂计数、p53表达、高肿瘤级别(2b级)、手术治愈、多巴胺激动剂耐药性和肿瘤进展，具有统计学意义上的相关性。如果这在其他研究系列中得到验证，ER免疫染色可以作为一种预后标志物，并被系统地用于泌乳素细胞肿瘤的检测。此外，在男性和女性中发现许多差异表达的基因属于ER通路，其中3个基因(CTAG2、FGF13和VEGF)位于X染色体上。许多ER相关的候选基因，如被雌激素抑制的转运蛋白SLC6A8，也在男性中过表达。因此,ERα的表达可能驱动在男性进袭性和恶性泌乳素细胞肿瘤中观察到的性别差异。然而，其他基因，如FGF13，在男性泌乳素细胞肿瘤中有不同程度的上调，也可能导致男性泌乳素细胞肿瘤的进袭性行为。

生长因子

血管内皮生长因子(VEGF)及血管内皮生长因子受体(VEGFR)调节细胞生长、细胞分化、内皮细胞迁移和血管生成。通过多种方法(IHC[免疫组化]、Western blot[蛋白质印迹]、qRT-PCR[荧光定量])，发现在许多泌乳细胞肿瘤中都有VEGF的过表达。VEGF在男性中的表达高于女性，在垂体癌中的表达高于良性腺瘤。恶性泌乳素肿瘤显示VEGF的重要性。该肿瘤显示内皮细胞表达的内皮细胞新生血管生成。这种由内皮细胞分泌、VEGF和成纤维细胞生长因子控制的蛋白多糖与垂体肿瘤的进袭性和进展有关。因此，VEGF在泌乳素细胞肿瘤中的过表达因此可能具有治疗价值。事实上，也有报道称抗VEGF治疗(贝伐珠单抗)可以稳定垂体癌的进展，并诱导广泛的血管周围纤维化。此外，在76.5%的泌乳激素肿瘤中发现了EGF结合的位点，其在侵袭性肿瘤中的表达频率高于非侵袭性肿瘤中的。因此，这一途径也可能成为进袭性泌乳素肿瘤的治疗靶点。事实上，针对EGFR和erbB2酪氨酸激酶的酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼被证明可以抑制2例对高剂量卡麦角林耐药的患者的PRL分泌。

增殖性和侵袭性基因

比较进袭性(2 b级)和非进袭性(1a级和a2级)泌乳素细胞肿瘤证明7个与侵袭性(ADAMTS6和CRMP1)或增殖性(PTTG,ASK,CCNB1 AURKB, CENPE)的基因的表达与疾病的侵袭性、病理分类、持久性和进展相关。此外,在进袭性和4个微小核糖核酸microRNA(miRNAs)的表达水平之间存在负相关性: miR- 183作为抗增殖性基因通过直接靶向KIAA0101, miR- 340则是(NEK2、AURKB和CCNB2)的基因, miR-744及其靶向基因(TGFB1)和miR-98及其靶向基因(CENPK、UBE2T和E2F2) 。4个基因(CENPE、AURKB、CCNB1和ADAMTS6)与CTAG2的上调有关，而CTAG2此前已被发现与乳腺癌的侵袭性有关。这些基因的差异表达以及所参与的增殖性和侵袭性的miRNA表达的调控可能在肿瘤进袭性中发挥作用。

粘附性分子和金属蛋白酶

钙粘蛋白/β-连环蛋白复合体被认为是“侵袭抑制基因系统”。其在侵袭性泌乳素细胞肿瘤中的表达低于非侵袭性泌乳素细胞肿瘤，在男性泌乳素细胞肿瘤中的表达低于女性泌乳素细胞肿瘤。

基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases, MMPs)是一族降解基底膜的酶，可促进肿瘤的侵袭性，同时促进内皮细胞的迁移。金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)可以调节基质金属蛋白酶的活性。已有研究表明基质金属蛋白酶9（MMP9）的表达与血管生成相关。MMP9在侵袭性泌乳素细胞肿瘤和垂体癌中的表达高于非侵袭性肿瘤中的。相反，与侵袭性腺瘤相比，MMP抑制剂TIMP-2在非侵袭性肿瘤中过表达。这些观察提示，基质金属蛋白酶可能在泌乳素细胞肿瘤的进袭性中起重要作用。

染色体异常

在侵袭性肿瘤中比在非侵袭性肿瘤中更为常见，尤其是11号染色体(Chr11)上的杂合性的缺失。具体来说，11号染色体p(Chr11p)区域,通常在进袭性泌乳素细胞肿瘤中缺失(2b级)；在随访中，3例发生转移的进袭性肿瘤，观察到有整个11号染色体(Chr11)的缺失，和1q臂上的增益，因此被认为是恶性的。这种位于Menin基因所在位置的Chr11异常，可能与MEN1患者中泌乳素细胞肿瘤的频率有关。在男性的进袭性泌乳素细胞肿瘤中观察到Chr19的增益。位于这条染色体上的Chr12三体也被描述为HMGA2的过表达。因此，分子和基因分析有助于识别新的进袭性肿瘤或恶性肿瘤标志物，并阐明肿瘤进展的机制和性别相关的差异(图1)。

结论

大多数患者的泌乳素细胞肿瘤的类型，是从手术或多巴胺激动剂治疗治愈的(尤其是女性患者的)小的良性肿瘤，到(多见于男性患者)的生长迅速、复发性、且对多巴胺激动剂治疗有耐药性的进袭性肿瘤。进袭性泌乳素细胞肿瘤的识别具有重要的临床意义。事实上，尽管没有转移，它们是“疑似恶性肿瘤”或“具有恶性潜能”的，并与较高的并发症发生率和死亡率相关。临床症状，预后病理分类，分子和遗传标志物，可能有助于临床医生早期识别这些进袭性泌乳素细胞肿瘤，并使其得到分级管理。特别是对于这种类型的垂体瘤，多学科的方法是临床实践和研究的关键。