本文作者:汤旭群,潘力,上海伽玛医院神经外科；本文部分内容已发表在[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2019, 24(10): 433-436. 原标题《伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的长期随访研究》
海绵窦海绵状血管瘤（CaSHs）的典型影像学表现：CT示病灶呈等高密度影，边界清，无钙化（A）；MRI示病灶T1W序列呈低信号（B），T2W和FLAIR序列呈较高信号（C,D），注射钆造影剂后即刻病灶由周边开始呈不均匀强化（E,F），注射造影剂后30分钟病灶呈均匀强化（G,H）。
海绵窦海绵状血管瘤（CaSHs）的典型影像学表现：CT示病灶呈等高密度影，边界清，无钙化（A）；MRI示病灶T1W序列呈低信号（B），T2W和FLAIR序列呈较高信号（C,D），注射钆造影剂后即刻病灶由周边开始呈不均匀强化（E,F），注射造影剂后30分钟病灶呈均匀强化（G,H）。
海绵窦海绵状血管瘤（Cavernous Sinus Hemangiomas，CaSHs/CSHs）是颅内较少见、起病隐匿及生长缓慢的良性肿瘤，属于脑外的血管性肿瘤，约占所有海绵窦肿瘤的2～3%，好发于亚洲人，以女性多见。目前其主要治疗方式包括显微手术切除和立体定向放射外科治疗。自1999年国外首次报道伽玛刀治疗CaSHs以来，随着神经影像学和立体定向放射外科技术的发展，已有越来越多的中心报道运用影像学诊断和立体定向放射外科治疗CaSHs的结果，疗效显著：肿瘤缩小明显，且颅神经损伤概率低。
2012年，华山医院王鑫等总结9篇最早关于伽玛刀治疗CaSHs的文献中所报道的共75例CaSHs患者临床资料，结果发现肿瘤控制率100%，肿瘤缩小的比率达到92%，症状改善率为61.3%，该Meta分析同时指出这些临床研究的平均随访时间仅49个月（6～156个月）；虽然之后国内外相继又有多篇关于伽玛刀治疗CaSHs的临床研究文献发表，但随访时间也均较短（2～85个月）；因此， 目前需要长期的随访资料以进一步明确放射外科治疗CaSHs的肿瘤复发和晚期并发症等情况。
2015年，上海伽玛医院潘力教授团队曾撰写论文提出基于伽玛刀治疗影像学的CaSHs新分型，并总结目前为止单中心例数最多的CaSHs伽玛刀治疗结果（文章发表于2015年4月的《Acta Neurochir》上）。当时作者回顾研究了2007年4月至2012年11月期间该中心运用伽玛刀治疗的81例CaSHs病例资料，共53例有完整的临床和影像学随访数据，其中38例为神经影像学诊断，15例为手术后残留或复发，38例为女性患者；肿瘤平均体积13.2cm3，伽玛刀平均周边剂量13.3Gy；平均影像学和临床随访时间分别为24个月和34个月，肿瘤控制率100%，肿瘤体积平均缩小79.5%，肿瘤在伽玛刀治疗后6个月就明显缩小（体积平均缩小60.2%）；33例患者伽玛刀治疗后症状消失或改善，2例患者症状有加重。该研究结论表明，伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤安全有效，有可能替代传统神经外科手术成为该类肿瘤的首选治疗。海绵窦海绵状血管瘤的新分型有助于理解与肿瘤发生发展相关的临床进程以及预测肿瘤对伽玛刀治疗的反应。但作者同时提出今后尚需更多病例更长时间的随访结果来证实。
最近，该团队又研究总结上述CaSHs病例的长期临床和影像学随访结果，以明确伽玛刀治疗CaSHs的长期疗效和安全性。作者再次回顾研究2007年4月至2012年11月期间上海伽玛医院运用伽玛刀治疗的81例CaSHs病例资料，共收集到15例有完整临床和影像学精确体积的长期随访数据，其中11例为神经影像学诊断，4例为手术后残留或复发，8例为女性患者，年龄7～65岁（中位年龄47岁）。肿瘤中位体积7.06cm3（1.10～31.77cm3），伽玛刀处方周边剂量11～14.5Gy（中位14Gy），等剂量线50%～58%（中位53%)。伽玛刀治疗后中位随访时间83个月（63～128个月），随访终点CaSHs的肿瘤控制率100%（n=15）；末次随访结果显示15例CaSHs的体积均有不同程度缩小，中位肿瘤体积缩小百分比为70.4%（55.7%～94.5%），初次伽玛刀治疗后残留肿瘤的再程伽玛刀治疗能进一步缩小肿瘤体积；93.3%的患者（n=14）在伽玛刀治疗后临床症状改善或保持稳定，仅1例患者治疗后出现间歇性复视症状，86.7%的患者（n=13）治疗效果满意（肿瘤控制且临床症状改善）；长期随访中除1例患者出现间歇性复视外，其余患者均未出现新发或加重的颅神经功能障碍，所有患者均未观察到伽玛刀后辐射诱导的新发肿瘤形成或海绵窦海绵状血管瘤发生恶变的情况。
15例海绵窦海绵状血管瘤（CaSHs）患者的临床资料、伽玛刀治疗参数以及伽玛刀后长期影像学和临床随访结果
在长期随访中作者发现，2例患者的肿瘤体积在首次伽玛刀治疗后先有明显缩小，后分别在伽玛刀治疗后120个月和99个月复查时又有明显增大，但体积均未超过初始治疗体积。由于复发时肿瘤体积尚小，这2例患者均接受了再次伽玛刀治疗，两次伽玛刀治疗的时间间隔分别为122个月和99个月。再次伽玛刀治疗后的短期随访发现（随访时间分别为6个月和5个月），初次治疗后长期随访中增大肿瘤的再程伽玛刀治疗仍能进一步缩小肿瘤体积，复发肿瘤体积再次缩小的百分比分别达到33.2%和33.1%。该研究中复发的CaSHs再次伽玛刀治疗后同样能在较短时间内缩小，表明CaSHs复发后仍然对放射线较为敏感，由于2例CaSHs的复发时间均较长（分别达到120个月和99个月），推测可能是因为复发肿瘤起源于海绵窦新生的脉管组织，而并非原有耐射线残留肿瘤的再增殖。另外1例CaSH虽然初次伽玛刀后肿瘤体积有明显缩小（最大缩小比例达65.7%），但连续随访至74个月时肿瘤体积未再进一步缩小，而此时的肿瘤体积仍较大（达10.91ml），为缓解症状以及减少肿瘤复发可能，患者再次接受伽玛刀治疗，中期随访显示肿瘤体积又有进一步缩小：6个月时缩小39.8%，26个月时缩小51.1%。CaSHs初次伽玛刀后残留肿瘤的再次伽玛刀治疗能进一步缩小肿瘤体积，这表明CaSHs的伽玛刀疗效在一定程度上是剂量依赖性的，在保证肿瘤周边危及器官受照剂量在安全范围的前提下，应尽量提高肿瘤的照射剂量；而对于体积较大或者紧邻重要器官结构如视路的CaSHs，可以采用剂量分割或分两期放射外科治疗，以最大程度地缩小肿瘤体积，缓解症状，减少复发，同时避免放射性损伤等远期并发症的发生。
病例2，女性，41岁，因“右眼外展复视10月”诊断为右鞍旁海绵窦海绵状血管瘤（CaSHs）。患者初次和再次伽玛刀前后的MRI影像学变化：初次伽玛刀前（A/a）；伽玛刀后第二天患者右外展麻痹及复视消失，初次伽玛刀后15个月肿瘤缩小（B/b），初次伽玛刀后105个月肿瘤未再缩小（C/c）；初次伽玛刀后120个月肿瘤再次生长（D/d）；初次伽玛刀后128个月再程伽玛刀后6个月肿瘤再次缩小（E/e）。
病例5，男性，54岁，因“右眼模糊突眼及复视”诊断为右鞍旁海绵窦海绵状血管瘤（CaSHs）。患者初次和再次伽玛刀前后的MRI影像学变化：初次伽玛刀前（A/a）；伽玛刀后复视消失，初次伽玛刀后55个月肿瘤进行性缩小（B/b），初次伽玛刀后73个月肿瘤未再缩小（C/c）；初次伽玛刀后80个月再程伽玛刀后6个月肿瘤再次缩小（D/d）；初次伽玛刀后100个月再程伽玛刀后26个月肿瘤再次持续缩小（E/e）。
作者指出，伽玛刀治疗能长期控制海绵窦海绵状血管瘤，改善患者临床症状，颅神经功能障碍等迟发性并发症的发生率极低；长期随访结果显示伽玛刀是海绵窦海绵状血管瘤安全有效合理的首选或辅助治疗方式；长期随访监测在早期发现初次伽玛刀治疗后残留肿瘤的再生长方面显得至关重要；对于伽玛刀后复发或体积缩小不理想的海绵窦海绵状血管瘤，再程伽玛刀治疗是有效的治疗选择，但其具体剂量规划方案以及安全性还有待进一步的研究。
参考文献
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[7]陈晶晶, 汤旭群, 潘力, 等. 伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的长期随访研究[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2019, 24(10): 433-436.
汤旭群 上海伽玛医院 副主任医师，医学博士。 世界华人神经外科协会放射神经外科专家委员会常务委员，上海市社会医疗机构协会神经外科分会副秘书长，国际立体定向放射外科协会（ISRS）和国际Leksell伽玛刀协会会员。
潘力 1982年毕业于泸州医学院。1985年考取上海医科大学研究生，1990年破格获得医学博士学位并留上海华山医院神经外科工作。在国内自行研制出可用于CT、MRI和普通X线定位的定向仪，并率先开展了CT、MRI定向手术。相关课题获1990年卫生部三等奖。论文获WHO优秀论文一等奖。1992年晋升副教授。1993年以来，成为国内首批从事伽玛刀治疗和研究的人员。课题曾获上海市科技成果三等奖。已发表论文90余篇，参加十余本专著的编写。1999年晋升为教授，博士生导师。课题《脑组织修复重建和细胞示踪技术及转化应用》，获2014年度国家科技进步二等奖。现任世界华人神经外科医师分会放射外科专家委员会主任委员、复旦大学华山医院射波刀中心主任、上海伽玛医院副院长兼总经理。
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