ROSA神外周刊
北科-ROSA神外周刊 第10期
神外前沿讯，近年来，机器人辅助DBS手术在多个功能神经外科领域取得良好的效果，尤其是在功能神外未来比较热门的疼痛、精神疾病等领域。
深圳市二医院于2018年12月引进安装深圳第一台、华南地区第2台ROSA机器人。一年半左右时间开展了100例功能性脑疾病机器人辅助手术，其中以机器人辅助DBS治疗运动障碍疾病最多。
该院同时在精神疾病、三叉神经痛等方面做了诸多开拓性的工作，如世界第一例ROSA机器人辅助下3T核磁兼容DBS刺激外侧缰核治疗难治性抑郁、华南首例ROSA机器人辅助下内囊前肢和伏隔核脑深部电刺激术治疗强迫症、全国首例ROSA机器人辅助经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫手术等。
深圳大学第一附属医院/深圳市第二人民医院功能神经科主任蔡晓东教授表示，临床前的动物研究证明外侧缰核在抑郁症中发挥重要作用，且临床研究也发现抑郁症患者的缰核活动异常，因此缰核作为DBS治疗难治性抑郁症的新兴靶点受到全世界的广泛关注。但全世界范围内可以借鉴的成熟经验甚少。缰核的体积小、周围血管复杂、精准植入难度高是难以临床应用的关键点之一。而在精度方面，机器人有显著优势，因此我们采用ROSA辅助下的手术方案，避免了缰核穿刺路径中可能损伤脑室与周围复杂血管系统的风险。
蔡晓东教授曾留学日本，师从世界立体定向功能神经外科主席大江千广教授，2004年回国一直从事功能神经外科领域相关工作，在功能神外的特殊核团/特殊环路的使用和理解，以及治疗特殊的功能神经外科疾病有着丰富的经验。
近日，深圳大学第一附属医院/深圳市第二人民医院功能神经科主任蔡晓东教授接受《神外前沿》新媒体的访谈，并分享ROSA机器人辅助系统在精神疾病如难治性抑郁/强迫症、三叉神经痛等案例。
以下是访谈的主要内容：
1、中心和机器人应用的情况
功能神经科是2015年12月20日成立的，中心有5名神经外科医生，然后2名神经内科医生，还有3名电生理医生，13名护士组成的，总共35张床位，有15张视频脑电床位。
自科室成立以来，DBS手术开始呈逐年上升的趋势，也做了一些在华南地区甚至全国比较领先的首次手术技术，特别是从2018年12月份ROSA机器人来了以后，我们用机器人做了100例的DBS运动障碍类的疾病，还有一些三叉神经球囊压迫的手术；活检和SEEG手术反而做得较少。
尤其值得一提的几个案例：2019年2月，我们医院和康宁医院、清华大学共同完成世界首例ROSA机器人辅助下3T核磁兼容DBS刺激外侧缰核治疗难治性抑郁症；2019年8月，华南第一例ROSA机器人辅助下内囊前肢和伏隔核脑深部电刺激术治疗强迫症；2019年9月运动障碍团队ROSA机器辅助下双侧Vim+Vo脑深部电刺激术治疗特发性震颤等等。
这些ROSA机器人辅助DBS手术为例，平均精准在0.3mm，其入颅点和靶点术中调整快，在多靶点手术更容易，并且少死角。
2、ROSA辅助电极精准植入—药物难治性抑郁(TRD)
抑郁患者的缰核活动异常，缰核在脑室旁边的一个核团，很小，不到三毫米。临床前动物研究和临床研究均证实电刺激缰核有抗抑郁的功效，可以作为DBS治疗药物难治性抑郁的新兴靶点，是抑郁症的关键脑区之一。
我们通过磁共振影像定位缰核，但是做过类似手术的专家极少，可借鉴文献资料寥寥无几。全世界在抑郁缰核核团上都没有很多经验，尤其是在人身上，我们查了相关文献资料，在德国做了1例，但是具体怎么做？缰核几个电极放在哪里，通过什么途径进去，过不过脑室呢？
以前我们都是用头架来做DBS手术，刚刚设计好手术方案时，我们手术机器人来了，并且机器人的稳定性、精准性都比头架好，我们设计好的方案都可以达成，而且影像处理也很漂亮。
缰核穿刺路径要避免损伤脑室与周围复杂血管系统，这要求立体定向装置可重复精度高，机器人有显著优势。
缰核体积小，我们术中把电极放在缰核的旁边，可以刺激缰核的传入传出神经通路，没有把核团穿破，而且术后观察，效果也很好。
抑郁不像帕金森病，帕金森病核团有固定的信号可供医生判断，缰核的信号大家不知道。我们只能从影像上定位缰核和做手术；从症状改善上，知道是缰核这个核团起作用了。术中，我们也记录了缰核的信号，术后分析这信号的特性，我们尚在研究中。
(本项目为深圳市第二人民医院、深圳市康宁医院、清华大学三方合作的临床研究项目)
病例简介
MFD，男，34岁，抑郁症21年；精神科保守治疗无效；2019年2月14日接受DBS手术（双侧缰核）；术后半年抑郁评分改善；患者在随访中。
抑郁患者的缰核血流量增加
动物研究表明外侧缰核是抑郁症的关键脑区之一
缰核DBS治疗TRD假说和国际案例报道
缰核作为DBS治疗药物难治性抑郁的新兴靶点，体积小，要求植入精度远远高于运动障碍
缰核周边脑室及静脉带来手术风险
缰核穿刺路径要避免损伤脑室与周围复杂血管系统，要求立体定向装置可重复精度高，机器人有显著优势
机器人术中验证探针精度优于传统框架术前验证
ROSA辅助定位入颅点、钻骨孔、推入DBS电极
术中CT复盘结果：无积气未发生脑漂移
术中CT复盘结果：电极按照计划精准植入
3、机器人辅助下内囊前肢和伏隔核脑深部电刺激术治疗强迫症
强迫症案例是选择内囊前肢和伏隔核双靶点，现在从一个通道进去，穿好一个靶点很不错了，同时要穿到两个靶点，精确度就更高了。
该案例在其他医院也做过双靶点刺激，但用框架做，没有那么准确。像我们以前用头架做帕金森那样，有时会今天很准明天不一定准，我们使用机器人的准确度高，且更稳定和可重复，只要把按照机器人规程去做，做好计划，就可以达成好的结果。
以前，我们团队每个手术我都要亲自把关才放心，因为有些偏差，怎样的速度进针，如果要纠正，我们看解剖定位，术中多次穿刺，依靠电生理的调试来调整它的进针，最后植入电极。现在机器人辅助下，即使有时微电极没有信号，我根据解剖定位的确定性，也可以完成手术，所以，机器人系统不仅带来了解剖上非常好的定位精度，同时也可以让电生理记录更充分，两大系统相互验证，定位符合度很高，手术会做更完美。
入颅点都是约定俗成的，我们入颅点基本上在冠状缝的附近，中线旁开3公分左右，实际中每个案例不一样，我们需要根据具体的案例来分析，穿刺核团最长径，避开血管。但这些可以通过机器人计划系统就能达成。
我们中心有术中移动CT，我们完成了上半部分电极植入以后，会在手术室再做术中的CT扫描，然后将这个数据输入机器人工作站进行融合，检查电极植入的实时位置是否准确，是否会发生积气或脑漂移现象。
病例简介
CS，男，29岁，强迫症10年；
外院接受DBS手术8月（靶点伏隔核和内囊前肢），术后3个月开机疗效抑郁情绪改善明显，强迫症状改善不明显。
2019年4月12日因右锁骨下刺激囊袋感染（金黄色葡萄球菌）接受DBS刺激器套件取出术。
入院诊断：1.强迫性障碍；2.DBS刺激器取出术后
手术名称：ROSA机器人辅助下双侧伏隔核及内囊前肢脑深部电极植入术
2019年8月21日再次植入电池手术中发现双侧电极电阻高。
上次手术电极位置
2019年8月29日再次接受DBS手术（伏隔核和内囊前肢）
4、机器人多种应用和探索新的靶点
2019年01月18日，经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术治疗三叉神经痛，也是机器人辅助精准穿刺，在全国第一个做的。
我们是ROSA机器人全国三个训练中心之一，未来，我们首先要开展机器人辅助下做癫痫的脑叶离断术，这个可能会是全国首例。
机器人辅助好处确实很多，因为机器人的精准，大家可以去探索新的靶点。
5、影响机器人辅助手术精度因素和体会
影响机器人辅助手术精度有很多因系，在手术流程中主要体现在以下几方面：①.MRI/CT扫描的影像质量，尽可能减少的运动减少伪影；②.MRI/CT在计划系统中的图像融合，尽量以AC-PC附近的解剖特征微调影像融合；③.骨孔位置，如尽量让穿刺针进针点在骨孔中间。
预防术中脑脊液丢失及颅内积气，尽量使骨孔位于最高处，如采用单极电凝灼烧穿刺套管针破硬脑膜，再用湿明胶海绵封堵骨孔，穿刺套管针进针后需毫无阻力的进到限制位置；
置入电极的固定，动作需轻柔，避免电极深度的偏移，尤其在骨孔处的电极盘绕需预留一定活动度，避免连接延长导线时操作的牵拉带动颅内电极的移位。
机器人在DBS手术中的经验和体会：在安装5个骨性标记时避免穿破硬脑膜，造成颅内积气或硬膜外、硬膜下血肿；骨性标记点的设置应避免在手术区及矢状窦区域；ROSA计划系统骨性注册点的矫正；以前额部左右两个骨性导向螺丝，设置两个打靶针道来验证；患者体位、头部、机器人和手术床的连接固定很重要。
第1次注册、钻孔完以后，和二次注册存在误差，这个连接处的稳定性可以有效减少二次注册的误差，如果各项关节连接不稳定有松动，这些都会影响第二次注册的精度。
机器人的使用减少了以前的立体定向头架人工调节（X、Y、Z）坐标的误差；机器人对靶点的变化微调更多样更准确，如平行通道、单纯改变靶点通道、单纯改变入颅点通道等等，这样对我们做DBS手术帮助很大。
蔡晓东 主任医师，硕士研究生导师，博士后导师，现深圳大学第一附属医院/深圳市第二人民医院功能神经科主任、加拿大麦吉尔大学蒙特利尔神经病学研究所-深圳功能性脑疾病中心主任。留学日本师从世界立体定向功能神经外科主席大江千广教授，留学加拿大麦吉尔大学蒙特利尓神经病学研究所。首先在深圳市系统开展立体定向功能神经外科工作。完成科研课题6项，合作科题10余项，参加国际合作科研课题一项。发表文章30余篇，参编专著一部。在世界著名医学期刊《柳叶刀》上发表文章两篇。
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