【文献快递】颅内脑膜瘤的多平台放射外科治疗及对硬脑膜尾征的剂量

《Cureus》 杂志2021年1月13日在线发表萨尔瓦多、哥伦比亚、哥斯达黎加的 Eduardo E Lovo, Alejandra Moreira, Paula A Navarro,等撰写的《颅内脑膜瘤的多平台放射外科治疗及对硬脑膜尾征的剂量Multiplatform Radiosurgery for Intracranial Meningiomas and Dose to the Dural Tail 》（doi: 10.7759/cureus.12683. ）。

 

背景

脑膜瘤是中枢神经系统轴外的肿瘤。完全切除通常可以在宏观上完全切除肿瘤，切除其硬膜附着和任何异常骨质。放射外科也是高风险患者或手术残留疾病患者的一种选择。硬脑膜尾征是对比增强磁共振成像的典型影像学征象;它可能含有肿瘤细胞，也可能是血管充血和水肿的反应。对于硬脊膜尾征的识别和覆盖，放射外科治疗计划有所不同。

本研究旨在回顾性分析143例接受不同放射手术平台治疗的I级脑膜瘤患者，剂量参数主要集中在计划和向硬脑膜尾部照射的剂量。

颅内脑膜瘤占原发性肿瘤的25%- 38%，是美国最常见的颅内肿瘤。大多数是良性的，在无症状的患者中可以作为偶然发现。治疗的选择是期待，切除手术，立体定向放射外科(SRS)，或分割放射治疗。SRS对世界卫生组织(WHO) I级脑膜瘤的长期控制有效。因此，对于切除手术后残留肿瘤或复发的患者，SRS可以作为初始治疗或辅助治疗的合适选择。SRS有效性控制这个肿瘤据报道至少相当于与手术结果为Simpson分级1级,特点是当一个宏观上完整切除肿瘤,切除的硬脑膜附着,和任何异常骨质,可以做到对中小脑膜瘤。

尽管有大量证据表明SRS对颅内脑膜瘤的疗效，但在计划和靶体积方面仍有一些未解决的问题，如按规定剂量包括硬脑膜尾征的重要性。虽然硬脑膜的尾征的临床意义尚不清楚,这是一个辐射信号与现有的标准,如肿瘤的最大厚度相邻和圆锥形远离它,至少三个部分显示硬脑膜的尾征在磁共振成像(MRI),和增强必须比肿瘤本身更强烈。脑膜尾征并不是脑膜瘤的专利，因为其他颅内肿瘤在MRI上也可以表现出这种征象。然而，它的存在与脑膜瘤的诊断有很好的相关性。几位研究者对脑膜瘤的硬脑膜尾征进行了组织学研究，他们报告称，高达61%至100%的病例中，硬脑膜尾征含有肿瘤细胞，可从主要肿瘤肿块延伸2至35mm。其余患者，硬脑膜尾征可能不含肿瘤，但有组织增生和血运丰富的血脑屏障。只有两项研究试图证明用处方剂量覆盖硬脑膜尾征的重要性。在日常实践中，多平台放射设备设置和其他因素，如经验和计划的可变性，可能会影响此类肿瘤的放射外科计划。其他变量可能会出现，这取决于前向计划(较典型的伽玛刀)或逆向计划(较典型的直线粒子加速器单位，如Tomo [Tomo]和射波刀[CK]) (Accuray Inc.，Sunnyvale，加利福尼亚州)之间的计划。这项研究是为了了解我们目前的肿瘤控制因为它涉及到硬脑膜尾征的追踪与否的可变性，这种结构通常接受的剂量无论是否包含在处方剂量中，以及我们中心使用的不同放射外科技术平台的差异，希望像我们这样的新兴单位能够从不同计划特点所积累的经验中获益。

方法

从2011年2月至2020年7月，143例经组织学证实或影像学诊断为WHOI级脑膜瘤的患者采用旋转伽玛射线Infini (中国深圳马西普医疗科技发展公司伽玛Gamma [MASEP Medical Science Technology Development Co.， Shenzhen, China])、断层Tomo(Tomo [Accuray Inc.， Sunnyvale, CA])和射波刀(CK [Accuray Inc.])治疗。对所有计划进行回顾性分析，确定处方剂量到硬脑膜尾征末端的最大距离(MaxDis)和此时硬脑膜尾征受照的最小剂量(MinDoseT)。我们还建立了处方剂量到MaxDis的中点距离(MPDis)和这个点的受照剂量(MPDose)。对医生意图覆盖硬脑膜尾征和不覆盖硬脑膜尾征的计划进一步加以区分。通过影像、临床和电话评估评估患者和肿瘤反应。

结果

143例患者中，81例使用Infiniti伽玛，34例使用Tomo, 28例使用CK,接受治疗。80例患者符合随访条件，其中58例(72.5%)有明确的硬脑膜尾征。中位随访时间为1118天(范围189-3496)，平均年龄为54.5岁(范围19-90)，61例女性，19例男性。总肿瘤体积为6.5 cc(范围0.2-59)；不同平台平均肿瘤体积分别为2.4、9.45、8 cc;Gamma、Tomo和CK处方剂量和平均肿瘤覆盖率分别为14 Gy和92%、14.5 Gy和95%、14 Gy和95.75%。18例患者(31%)绘制硬脊膜尾征并计划治疗；处方剂量到硬脑膜尾征末端的最大距离(MaxDis)均值为9.0 mm, 硬脑膜尾征受照的最小剂量(MinDoseT)均值为2 Gy, 处方剂量到MaxDis的中点距离(MPDis)均值为4.5 mm, 处方剂量到MaxDis的中点的受照剂量(MPDose)均值为10.6 Gy。在最后一次随访中，在整个系列中96%的患者实现肿瘤控制，当使用立体定向放射外科覆盖硬脑膜尾征时，与不使用立体定向放射外科相比，肿瘤体积、剂量适形性或控制率没有统计学差异(p=0.105)。1例患者经历了4级放射治疗肿瘤组毒性，作为不良放射反应需要接受手术治疗，11例(7.6%)经历了1级毒性。

讨论

本研究强调了硬脑膜尾征在WHO I级脑膜瘤放射外科治疗中的重要性。这是一个相对较大的单中心回顾性队列(N=80)，中位总体随访时间为3年；因此，这一结果可以被认为是对这种生长缓慢的肿瘤的初步研究。我们证实放射外科配合Gamma，Tomo和CK对控制大多数颅内脑膜瘤是有效和安全的。粗算放射影像的控制率为96%，与在同一时间间隔随访时采用不同放疗方案的其他研究系列相一致，且并发症以轻微为主，比例小于10%。

关于硬脑膜尾征作为放射外科治疗后变量的有效性,这项工作未能反映高剂量照射一个结构(MPDose 12.1 Gy)有区别，而试图覆盖更多的硬脑膜尾征而不是计划时往往只覆盖肿瘤肿块(MPDose 10.3 Gy)照射习惯性处方剂量14 Gy。

放射外科计划因医生和中心的不同而不同。我们可以证明我们中心的这种差异，以及使用相同治疗和计划平台的同一计划者在计划方面的差异。在大多数系列，已证明放射外科治疗WHO 1级脑膜瘤能有效地长期局部控制,但缺乏关于勾画大体肿瘤体积(GTV)以及是否应包括被称为硬脑膜尾征或其不同部分的讨论或证据,尽管已经表明,大部分硬脑膜尾征这种结构可能包含肿瘤细胞。包括179例患者的最大规模的切除硬脑膜尾征的研究，检查了凸面脑膜瘤的组织病理学特征。发现肿瘤基底2.5厘米内，88.3%的硬脑膜尾征含有肿瘤细胞。虽然这项研究成功地对脑膜瘤进行了手术切除，但它提出了这样一个问题，即这种硬脑膜尾征的范围是否应该包括在接受放射治疗或放射外科治疗的患者的靶体积中，以及这种纳入是否会改变肿瘤控制率的进程。

理清肿瘤大小与硬脑膜尾部追击之间的关系已成为一个有争议的问题。DiBiase等人是在他们的系列研究中得出结论的唯一一组，认为用处方等剂量线包围硬膜尾征延伸可以确保更好达到肿瘤控制(粗算控制率91%)。另一方面，另一项研究认为，追击硬脑膜尾征可能会导致更大的靶体积，并且对于长期局部控制，可能会引发更大的并发症发生率，而不能达到预期的改善结果。在最后出版,作者只交付伽玛刀放射外科治疗的肿瘤密切相关的硬脑膜的尾征质量,认为排除其余的硬脑膜的尾征从靶体积与肿瘤生长的风险增加无关;然而，我们强调他们没有进行统计分析来确定这个结论。

脑膜瘤的最佳靶区定义还没有前瞻性的解决，并且关于用处方剂量覆盖或追求硬脑膜尾征的证据是矛盾的。因此，我们寻求审查我们的证据，显然有人试图这样做。多年来，有一种趋势是把这部分包括在内，相信这将导致更好的肿瘤控制。我们无法证明当高剂量照射到尾征时，肿瘤控制有显著差异。然而，我们忠告最初的随访只有3年，肿瘤控制率高;因此，基于我们的结果得出的结论是初步的。最近有发表的证据表明，野外局部失败可能需要7年以上的时间发生，在高达15%的病例中可能发生，处方剂量高于13Gy被证明对局部肿瘤控制血脑屏障很重要。这些最近的数据强调需要进一步的后续研究，以了解我们未能证明硬脑膜尾覆盖范围的差异是否会随着时间的推移而持续。Bulthuis等人发现，在5年随访中，将硬脑膜尾征排除在主要肿瘤靶点之外并不会导致更高的野外肿瘤进展，即使使用较低的处方和边缘剂量，也比这里报道的更低。基于在最近出版的较长期随访的研究系列系列的照射野外长期失效率,更现代的周围肿瘤浸润证据、改进或优化靶区定义可能与其他诊断方法如正电子发射断层扫描/计算机断层扫描,因此,未来的推荐剂量的肿瘤边界需要构造。尽管本研究在硬脑膜尾征放射外科方面存在不足，但本研究仍然是有益的，因为它建立了在不同的计划策略下，硬脑膜尾征主要肿瘤肿块的剂量和距离的基本信息。肿瘤似乎影响甚至控制其他变量,如肿瘤体积,能够预测肿瘤控制失败,可能强化这一事实仍有短期随访间隔或较大的肿瘤治疗体积使用Tomo 和CK使用剂量分割立体定向放射治疗计划提供一个BED接近14 Gy,而不是使用单次分割方案牺牲剂量。

最后,每个计划的进行回顾性研究表明质量的计划显然是受到经验和可能由其他因素如知道病人头部框架放置和等待治疗和多个计划是困难的或不可能评估来确定最好的计划与当前规划站功能。追击尾征需要更复杂的计划，可能需要更多的镜头，从而导致更长的治疗时间。在当前的研究中，当对尾征的剂量进行分析时，很明显，至少有一半的硬脑膜尾征接受了超过10Gy的大量剂量，即使它没有包括在GTV中。目前的剂量阈值和硬脑膜尾征包括在野外长期无进展生存的数量是未知的。Gamma和CK产生的结果明显优于Tomo，并且正如目前的调查所反映的，Tomo硬膜尾征和中间的剂量明显高于其他两个平台。这说明Tomo的剂量梯度指数明显低于Gamma和CK，因此我们组不再使用Tomo对这些病变进行放射治疗。然而，我们注意到Tomo治疗的患者随访时间最长，他们的肿瘤控制和毒性率与Gamma和CK没有区别。

结论

这是我们在3年随访中关于不同平台脑膜瘤放射外科疗效的初步报告；肿瘤控制的结果与撰写本文时发表的文献一致。用处方剂量有意识地追击（pursuit）硬脑膜尾征并没有证明比不这样做能更好地控制肿瘤——在目前的随访中，即使处方剂量未覆盖到的肿瘤的小的区域也没有改变肿瘤控制。照射这些未覆盖区域的剂量相当大;需要进一步的随访来验证这些发现。