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王满宜教授的这场讲座
阿联听了不下十遍
常听常新
这是满宜教授的Freestyle
看似信手拈来的技巧
是毕生功力的浅露
《基于解剖的下肢手术技巧》
完整版连载中……
今天,我要给大家介绍骨折手术的一些技巧问题,很多的临床医生,尤其是基层医生,在做手术的时候,往往会问一些手术方面的问题。
有时候他们遇到困难解决不了,百思不得其解,所以我想今天我利用就这块白板,给大家介绍一下,在你做手术的时候,你注意点在什么地方,能解决你的一些实际问题。
我希望我通过一个小时的讲课,大家能够对于手术的关键点有所理解,能可以使你的手术成功率有很大的成功。
1,侧位!侧位!侧位!-股骨近端篇
1.1股骨颈骨折
我先讲股骨颈骨折。股骨颈骨折我们通常一般用的治疗方法都是空心钉。通常是打三颗空心钉,底下两颗,上头一颗。上头两颗,底下一颗。这个没有最后的结论,后来大家争论半天觉得就是这样了。
倒三角,正三角是没有太大的区别。
那在正位下的股骨颈骨折是这样的。我们在C型臂下看不会有问题,你的视野看的是这个视野(灰色圈圈内)。
但是,在侧位像上就会有很大的区别,为什么呢?我画的大粗隆比较突出。如果在侧位向上,哪个是正位,哪个是侧位?
一定是大粗隆这边(P)是后。大粗隆这儿是(A)前,这是(P)后。这是侧位像上。如果骨折线在这,发生在股骨颈骨折,打这三根导针出问题最多就是在侧位像上。
正位上,因为你视野全能看见这个针的位置。但是在侧位上就有问题,为什么呢?
我们现在打这个侧位,股骨颈的侧位的导针,是闭合在打,不是切开的打,所以通常闭合的打。如果我的针的侧位的入路点是偏后,这是后(P),如果第一根导针是最重要的,偏后。那我往上延伸的时候,我可以这么打上来。
但如果拿C型臂机透视下看到的视野呢?通常我看到范围是在这。所以你看不到入点。你看这儿这个位置。相当相当的好。对吧,相当相当的好。
好,你说可以了,我就打另外的两颗针。以第一根针为参照物,打另外的两根针。那么,实际上你把另外两根针的最好的位置就给占据了。因为另外两根针,通常是,如果这是第一根针,在它后一根,前一根。那你整体这个针的位置都偏后去了,没有余地。
我们知道,这个点的横截面是个圆的,是吧?你针本身就进针点就偏了。你再打这一根,一定是从外面出去,打不到很好的位置。
可是视觉上给你看。位置非常好,没有问题,所以我们在照侧位像选这个位置的时候,一定是选择中点。
那怎么看呢?这个头,你没必要看它(灰色圈圈)。所以C型臂机下,你看到的位置应当是这个位置(绿色圈圈),这个范围里就能看到入点了。
一定你这个入点是在中心。然后你可以再打另外两颗针。有的厂家,他们设计的器械都是有这个导向器,有的距离是固定的。就限定你的距离。你要有经验,你就直接在这里打一个,打一个就可以了。如果你没有注意这点,你入点偏后,第二颗针在这,你就老总是你觉得占据了第一颗针的很多的位置,两颗针就打架。你老想这么打,实际你就永远打不正。
所以调节起来非常困难,这在股骨颈骨折我跟大家所强调,你做手术时,关键点是在侧位的入路点。而不是在正位,正位---整个视野看得非常清楚。
1.2粗隆间骨折
关于髋部的第二个问题:股骨粗隆间骨折。
现在髓内固定用得很多,其实髓外固定还没有完全被替代掉。
比如说我们来做陈旧(骨折)的截骨来纠正髋内翻,我们也用了钢板;再一个就是股骨颈冠状面有骨折的时候,用髓内针是不行的,那我们用髓外固定。
那么髓外固定现在用的少,但是它的解剖特点对于将来做任何的手术,都是有指导意义的。
比如说,我们做DHS,固定方式这样,固定的角度135度,正位上是没有问题的,发生问题都在侧位,而侧位上呢,主要发生问题都在95度角钢板,我们叫DCS。
为什么呢?因为95度钢板的入点在大粗隆下顶点下的2CM。它的入点高。其实它的入点是往这个方向,往股骨颈的内侧这个方向,然后在这连过来钢板来,再固定,是这个95°。
角钢板或DCS、DHS这个角度,一个是135°(DHS),这个是95°(DCS),这个角度是95°。那发生问题都发生在95°上,为什么呢?
因为95°它的入点高,135°的DHS入点是在大粗隆下2cm,而这是在大粗隆尖上的,下面2cm。
它入点高给你造成一种错觉。
在你切开的时候你切的是这一段,你进针的时候取1/2中点其实就已经偏后了。偏后去你要打角钢板,打DCS这根针就容易达到后头皮质层。所以固定效果就差,没有在中心。
那么怎么解决这个问题呢?
你把这个距离分成三等分,入点应该在前1/3点上。
所以给你一个原则,这个入定点怎么打是根据解剖特点来的。不是说你觉得它在中心就是中心,所以在做DCS的时候,在做角钢板的时候,甚至是在反打LISS的时候,凡是你在粗隆部位往股骨头内打钉子的时候,你的方向一定要偏前,(因为根据感觉的话,入点往往偏后了);如果偏后往往失败率比较高。
所以这是在股骨粗隆骨折,这个95°角钢板,或者是反打的一个Liss(把Liss翻过来,调过来使用的这种钢板。),你都要注意这个解剖的特点。
这是在股骨颈和粗隆骨折,我在髋骨折讲的两个比较重要的,跟大家强调的问题。
(未完待续)
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