肩痛是一种临床常见症状,流行病学调查显示肩痛的患病率为7%~26%,是运动系统疼痛疾病的第三大类疾病,年龄越大,患病率越高。肩痛常进行性加重,或反复发作、缠绵难愈,严重影响患者工作、生活,降低生活质量。肩痛的病因复杂多样,随着医学的进步,肩痛的诊断越来越细致、准确,然而在临床中我们发现,目前对于肩痛的认识还很片面,造成了大量的误诊、漏诊,使病情延误甚至加重病变,造成一些不必要的严重后果。今天早读就为大家详解肩部疼痛的诊断策略,值得大家学习参考!
一
肩的解剖界限
三角肌区:指该肌所在的区域。
肩胛区:指肩胛骨投射的区域。
腋区:顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成,是腋窝的上口,与颈根部相通。底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌,锁骨下肌和胸锁筋膜构成。外侧壁由肱骨结节沟、肱二头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。
二
肩痛的解剖基础
三
肩痛诊断的思路
四
病因分类
五
神经源性肩痛
带状疱疹
是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具有亲神经性,并沿神经走向发病。
患处皮肤自觉灼热感或者神经痛,触之有明显的痛觉过敏感,持续1~3天而后发疹,亦可无前驱症状即发疹。
病变皮肤出现潮红斑→→丘疹→→簇集成群的水疱,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常;沿一侧周围神经呈带状分布。一般不超过正中线。
脊柱源性肩痛
是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所致。
肩部疼痛与颈椎活动相关,头前屈缓解,后伸加剧,严重者咳嗽可诱发,为放射痛。
颈胸椎活动受限,叩击痛阳性,叩顶试验阳性,椎间孔挤压试验阳性,臂丛牵拉试验阳性。
X线、MRI检查。
偏瘫肩
是脑卒中发生后由于肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综合性病症。
半身不遂、肩痛、活动障碍。
外观呈“方肩”畸形,肩峰明显突出,肩峰下空虚 、肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷,可容纳1/2--1横指 ,各向活动障碍,搭肩试验阳性。
X线检查。
六
内脏源性肩痛
肺源性肩痛
肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。
肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。
霍纳氏征(同侧瞳孔缩小,上眼睑下垂,额部汗少 )、体温升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。
X线、肺部CT
心源性肩痛(左肩)
病因不明,可分汇聚学说和异化学说。
左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。
无特殊体征。
心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。
横膈下病变(右肩痛)
因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢,膈神经是由第3~5颈神经组成,主要是第4颈神经,第4颈神经还分出皮支,分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。
右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛,阵发性加剧,恶心呕吐,发热等。
体温升高,黄疸,肝区叩击痛,墨菲氏征阳性。
血常规、生化、B超、上腹部CT
七
软组织损伤
肩前侧疼痛
肩袖损伤(肩胛下肌)
肱二头肌长头肌腱炎(滑脱)
喙突炎
肩外侧疼痛
肩峰下滑囊炎
钙化性冈上肌腱炎
肩峰下撞击综合征
肩后侧疼痛
肩袖损伤(岗下肌、小圆肌)
肩胛上神经卡压(压痛点在肩胛切迹处,肩外展、外旋肌力减弱;冈上肌、冈下肌萎缩,特别是冈下肌萎缩)
四边孔综合征(四边孔处的局限压痛,肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限)
肌骨超声:使用高频超声(3~17Hz)诊断人体软组织和骨骼的病变并在其引导下实施实时治疗。现代技术的发展使超声可以分辨毫米级以下的组织,在很多情况下优于核磁共振检查。核磁共振只能提供肌肉、韧带、肌腱、滑囊、骨骼等的静态图像。高分辨率的超声可以提供肌腱、韧带、肌肉、神经、关节囊等相关组织清晰的超声下解剖图像,进而医生可以用超声诊断出肌腱炎症、韧带撕裂、神经卡压、肌肉损伤和关节肿胀等,还可以实施超声引导下的实时治疗。
肌骨超声与其他影像学检查相比,有其独特的优势:对软组织有高分辨率的显像;可以进行实时显像;可以对解剖结构进行动态检查;金属植入物对其影响较小;便携、价格便宜、无放射性等,特别适合于妇女和儿童,可进行引导下治疗,没有明显的禁忌证。当然,这项检查也有其不足之处,例如,视野的限制,穿透性不足,对关节内部结构探查受限,对骨关节疾病的诊断不够精确等。另外,其对操作者依赖大(互动)
八
关节炎症
粘连性肩关节囊炎
肩关节疼痛,昼轻夜重,伴功能障碍
肩关节广泛压痛,各方向活动均可受限,以外展、上举、内旋外旋更为明显, “扛肩”现象,晚期三角肌可发生废用性肌萎缩
X线、MRI
肩锁关节炎
肩锁关节处局部肿痛,肩关节上举150°以上或极度被动内收可加剧。
肩锁关节处肿胀、压痛明显,肩关节上举、水平内收受限。
X线、MRI
化脓性肩关节炎
发热,肩关节肿痛,伴功能障碍
体温升高、肩关节弥漫性肿胀,广泛压痛,各方向活动均可受限。
血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI
盂肱关节骨关节炎
受寒、过度运动史,肩关节酸痛不适
肩关节活动基本正常,肩部广泛性轻压痛,余无明显阳性体征。
X线、MRI
九
骨折/脱位
肱骨外科颈骨折
锁骨骨折
肩峰骨折(疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及骨擦音等 )
肱骨前脱位(关节疼痛与肿胀、畸形、弹性固定及关节窝空虚 )
X线、CT
十
肿瘤/结核
肩关节疼痛呈持续性,夜间疼痛明显,进行性加剧,可伴活动不利或活动受限。或有全身性症状。
肩部可触及肿块,压痛明显,叩击痛阳性
血常规、生化、肿瘤标志物、X线、CT、MRI
病理检查
十一
总结
详询病史
仔细的体检(叩诊是重点)
必要的辅助检查
绷紧一颗怀疑的心
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