美国妇产科医师学会(ACOG) The American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG 产后出血 问：产后出血的定义？ 答：产后出血指产后24小时内，累计失血量≥1,000 mL，或失血伴低血容量的症状或体征。产后出血仍是世界上导致产妇死亡的主要原因【1】。 问：产后出血可导致的严重并发症有哪些？ 答：产后出血可导致的严重并发症包括：成人呼吸窘迫综合症、休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、生育力丧失和产后垂体坏死（席汉综合征）。 问：在美国，导致产妇重症疾病的两大原因是什么？ 答：在美国，需要输血的出血是导致产妇重症疾病的重要原因，其次为弥散性血管内凝血【2】。 问： 1994年至2006年，美国产后出血率增加的原因？ 答：1994年至2006年，美国的产后出血率增加了26％，其原因是子宫收缩乏力发生率增高。 问：20世纪80年代末期以来，美国因产后出血导致的产妇死亡率有变化吗？为什么？ 答：自20世纪80年代末期以来，因产后出血导致的产妇死亡率一直在下降。2009，出血占孕产妇死亡率的10%许（大约每100,000例活产中有1.7例死亡）【2,4】。死亡率下降与输血和围产期子宫切除使用增多有关。 问：ACOG发布该指南的目的是什么？ 答：目的是讨论产后出血的风险因素，以及产后出血的评估、预防和管理措施。另外，这篇指南将鼓励妇产科医生和其他产科医务人员积极参与产后出血的一揽子标准化管理计划（例如政策、指南和流程图）的实施。 背景 问：ACOG的reVITALize项目是如何定义产后出血的？ 答：美国妇产科医师学会(ACOG)的reVITALize项目定义产后出血：无论生产方式如何，产后24小时内累计失血量超过或者等于1,000 mL，或者失血伴有血容量减少的症状或体征（包括分娩时的失血量）【5】。 问：新定义与传统定义有区别吗？ 答：有区别。传统定义是阴道分娩后出血超过500 mL或剖宫产后出血超过1,000 mL【6】。这种新的分类很可能会减少产后出血诊断的人数。 问：阴道分娩失血量超过500 mL可以置之不理吗？ 答：不可以。经阴道分娩失血量超过500 mL，应考虑为异常，并需要医护人员去评估血容量不足的风险。 问：目测法评估失血量准确吗？可以提高吗？ 答：尽管目测法估计失血量是不准确的，但通过一个简单的失血量评估的授教过程， 出血量估计的准确性可以提高【7】。 问：血球容积下降可以定义产后失血吗？ 答：既往，血球容积下降10%可以作为产后失血的另外一种定义方法，但由于血红蛋白或者血球容积浓度的测定数据通常会有延迟，并不能很好反映当前的血液学状态，因此在急性产后出血的临床应用中并不实用【8】。 问： 为什么说早期识别产后出血应该作为改善结局的一个目标？ 答：一点重要认识，产后评估产妇大量失血的症状和体征（比如心动过速、低血压等）可以即时出现，或者仅在严重失血后才会出现【9】。因此，如果一个产妇伴有心动过速或血压过低，妇产科医生或者产科护理人员应考虑失血已经达到了25%（约1,500 mL或更多）【10】。所以早期识别产后出血（ 比如在生命体征恶化之前）应该作为改善结局的一个目标。 鉴别诊断 问：对于一个产科出血的患者，需要明确哪些问题？ 答：对于任何一个产科出血的患者，最基本的措施是需要妇产科医生或者产科护理人员首先判断出血的来源（子宫、宫颈、阴道、尿道周围、阴蒂周围、会阴、肛周、或直肠）。这可通过仔细的体格检查而加以识别。在出血的解剖部位确定后，进一步明确出血原因也很重要，因为治疗方案会有所不同。 问：产后出血最常见病因有哪些？ 答：最常见的病因（见表格1）被分为原发性或继发性。原发性产后出血发生在产后24小时之内，继发性产后出血被定义为产后24小时之后至12周之内的过量出血【11,12】。 表1- 产后出血的原因 原发性： 子宫收缩乏力 产道损伤 胎盘残留 胎盘粘连/植入 凝血功能异常（DIC等） 子宫内翻 继发性： 子宫胎盘附着部位复旧不良 妊娠物残留 感染 遗传性的凝血功能障碍(例如，von Willebrand凝血因子缺失) 问：评估产后出血病因的“4T法则”是什么？ 答：评估一个产后出血的患者，考虑“4T法则”会很有帮助——子宫张力（tone）、组织损伤（trauma）、组织残留（tissue）和凝血酶（thrombin）【13】。 问：产后出血的首要病因是什么？ 答：子宫张力异常（宫缩乏力）占产后失血的 70%－80%，应视为产后出血的首要怀疑病因【14】。 问：子宫收缩乏力的治疗措施有哪些？ 答：子宫收缩乏力的治疗措施包括子宫按摩、双手压迫子宫和宫缩剂应用【15】。 问：产妇的组织损伤包括哪些？ 答：产妇的组织损伤包括产道撕裂伤、扩张型血肿以及子宫破裂。 问：如何诊断和处理胎盘滞留？ 答：胎盘组织滞留可通过人工检查宫腔或床边超声检查讯速诊断，可行人工剥离胎盘或刮宫术清除。 问：需要评估凝血状态吗？异常怎么处理？ 答：凝血酶这个词，起到一个提醒作用，需要对患者凝血状态进行评估，如有异常可考虑用凝血因子、纤维蛋白原或者其它因子来代替（可参阅输血治疗和大量输血部分）。 问：必须分辨出血的病因吗？ 答：必须分辨。只有认识出血的最可能病因，才能及时给出相应的治疗措施。 风险因素 问：产科医护人员为什么要做好随时应对产妇出血的准备？ 答：产后出血不可预测，但又比较常见，且会导致严重的并发症和死亡率，所以产科病房的医护人员，包括医生、助产士和护士，都应做好随时应对产妇出血的准备。 问：为什么建议在产前或入院时就进行孕产妇产后出血的风险评估？ 答：产后出血和一系列确定的风险因素有关，如产程延长或绒毛膜羊膜炎 (表1)。但很多没有这些风险因素的产妇也会发生产后出血【16】。一些国家和州立机构，建议在产前或入院时就进行孕产妇风险评估，然后再根据其他风险因素随分娩和产后阶段的发展而不断修改【17】。 问：有可预测产科出血的工具吗？ 答：已有的风险评估工具可以使用【18,19】。使用这些工具，能够预测60%－85%的严重产科出血【17,20,21】。表2列出了评估工具的一个例子。
问：通过风险因素评估来确定患者产后出血可能性有临床价值吗？
答：一项在10,000名患者中展开的回顾性有效性研究表明，尽管该工具能够正确识别80%的产后出血，但超过40%未发生产后出血的女性，也被置于高危人群中【20】，该工具的特异性略低于60%。而且，在认为低风险人群中，约有1%的产妇经历了严重的产后出血。这表明，通过风险因素评估来确定患者产后出血可能性，其临床价值很低。
问：低风险患者不用严密监测吧？
答：上述这些发现表明，对所有患者，都需要进行严密观测，包括那些最初被认为是低风险的患者。
预防
问：预防产后出血的措施有哪些？
答：许多组织建议在第三产程采取积极的措施来减少产后出血的发生【22-24】。积极措施包括三部分：1）缩宫素的使用；2）子宫按摩；3）脐带牵拉【25】。
问：如何预防性使用缩宫素？
答：预防性使用缩宫素，通过稀释后静脉注射（首先给10U）或肌肉注射（10U）仍是最有效且副作用最小的措施【26】。
问：在预防产后出血方面，缩宫素联合其他用药优于单用缩宫素吗？
答：在预防产后出血方面，缩宫素联合麦角新碱或者缩宫素联合米索前列醇，似乎并不优于单用缩宫素【26, 27】。
问：缩宫素使用时间不同对出血有影响吗？
答：缩宫素使用时间—到底是延迟钳夹脐带后、胎儿前肩娩出后或者胎盘娩出后给药，对出血的影响，目前研究并不充分，已有的研究显示对出血的影响没有差异【28】。特别需要指出的是，在延迟钳夹脐带后使用缩宫素，并不增加产后出血的风险【29】。
问：所有胎儿娩出后都要使用宫缩剂吗？
答：世界卫生组织、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians）、妇女健康协会（Association of Women’s Health）、产科和新生儿护理学会（Obstetric and Neonatal Nurses）等均建议在所有胎儿娩出后使用宫缩剂（通常是缩宫素）预防产后出血【13, 22, 24】。因此，所有产科保健机构均应有胎儿娩出后常规立即使用宫缩剂的指南。
问：子宫按摩有效吗？
答：尽管设计较好的研究有限，但一个小样本研究发现子宫按摩可以减少产后出血和宫缩剂的使用【30】；然而，一项Cochrane综述发现没有统计学差异，最终证据不能做出统一结论【31】。
问：早期钳夹脐带或脐带牵拉能减少产后出血吗？
答：早期钳夹脐带或脐带牵拉并不能减少产后出血率和出血量【32】。
问：乳头刺激或哺乳能降低产后出血吗？
答：一项Cochrane综述指出，两项关于乳头刺激或哺乳的研究，在降低产后出血方面，并未发现统计学差异【33,34】。
参考文献：
1、Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e323–33. (Systematic Review)
2、Creanga AA, Berg CJ, Ko JY, Farr SL, Tong VT, Bruce FC, et al. Maternal mortality and morbidity in the United States: where are we now? J Womens Health (Larchmt) 2014;23:3–9. (Level III)
3、Callaghan WM, Kuklina EV, Berg CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. Am J Obstet Gynecol 2010;202:353.e1–6. (Level II-3)
4、Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991–2003. Am J Obstet Gynecol 2008;199:133.e1–8. (Level II-3)
5、Menard MK, Main EK, Currigan SM. Executive summary of the reVITALize initiative: standardizing obstetric data definitions. Obstet Gynecol 2014;124:150–3. (Level III)
6、Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2015;213:76.e1–10. (Level II-3)
7、Dildy GA 3rd, Paine AR, George NC, Velasco C. Estimating blood loss: can teaching significantly improve visual estimation? Obstet Gynecol 2004;104:601–6. (Level III)
8、Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. ObstetGynecol 1991;77:69–76. (Level II-2)
9、Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, Perel P, Blum J, Winikoff B, et al. A systematic review of the relationship between blood loss and clinical signs [published erratum appears in PLoS One 2013;8(6)]. PLoS One 2013;8:e57594. (Systematic Review)
10、Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. BaillieresBest Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1–18. (Level III)
11、Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: PMID: 11869640. (Systematic Review)
12、Likis FE, Sathe NA, Morgans AK, Hartmann KE, Young JL, Carlson-Bremer D, et al. Management of postpartum hemorrhage. Comparative Effectiveness Review No. 151. AHRQ Publication No. 15-EHC013EF. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2015. (Systematic Review)
13、Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician2007;75:875–82. (Level III)
14、Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010;110:1368–73. (Level II-3)
15、Bateman BT, Tsen LC, Liu J, Butwick AJ, Huybrechts KF. Patterns of second-line uterotonic use in a large sample of hospitalizations for childbirth in the United States: 2007-2011. Anesth Analg 2014;119:1344–9. (Level II-3)
16、Wetta LA, Szychowski JM, Seals S, Mancuso MS, Biggio JR, Tita AT. Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2013;209:51.e1,51–6. (Level II-2)
17、Main EK, Goffman D, Scavone BM, Low LK, Bingham D, Fontaine PL, et al. National Partnership for Maternal Safety: consensus bundle on obstetric hemorrhage. National Partnership for Maternal Safety, Council on Patient Safety in Women’s Health Care [published erratum appears in Obstet Gynecol 2015;126:1111]. Obstet Gynecol 2015;126:155–62. (Level III)
18、Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cape V, editors. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): CaliforniaDepartment of Public Health; 2015. (Level III)
19、Shields LE, Smalarz K, Reffigee L, Mugg S, Burdumy TJ, Propst M. Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol2011;205:368.e1–8. (Level II-3)
20、Dilla AJ, Waters JH, Yazer MH. Clinical validation of risk stratification criteria for peripartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2013;122:120–6. (Level II-3)
21、Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J, Mehrabadi A, et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2013;209:449.e1–7. (Level II-3)
22、Guidelines for oxytocin administration after birth. AWHONN Practice Brief Number 2. J Obstet GynecolNeonatal Nurs 2015;44:161–3. (Level III)
23、Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. Am Fam Physician 2017;95:442–9. (Level III)
24、World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012. (Level III)
25、Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD007412. DOI: 10.1002/14651858.CD007412.pub4. (Meta-analysis)
26、Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD001808. (Meta-analysis)
27、Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003249. DOI: 10.1002/14651858. CD003249.pub3. (Meta-analysis)
28、Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD006173. DOI: 10.1002/14651858.CD006173.pub2. (Meta-analysis)
29、Delayed umbilical cord clamping after birth. Com- mittee Opinion No. 684. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;129:e5–10. (Level III)
30、Abdel-Aleem H, Hofmeyr GJ, Shokry M, El-Sonoosy E. Uterine massage and postpartum blood loss. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:238–9. (Level I)
31、Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD006431. DOI: 10.1002/14651858. CD006431.pub3. (Meta-analysis)
32、Hofmeyr GJ, Mshweshwe NT, Gülmezoglu AM. Controlled cord traction for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1.Art. No.: CD008020. DOI: 10.1002/14651858.CD0080 20.pub2. (Meta-analysis)
33、Abedi P, Jahanfar S, Namvar F, Lee J. Breastfeeding or nipple stimulation for reducing postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD010845. DOI: 10.1002/14651858.CD010845.pub2. (Systematic Review)
34、Main EK, Cape V, Abreo A, Vasher J, Woods A, Carpenter A, et al. Reduction of severe maternal morbidity from hemorrhage using a state perinatal quality collaborative. Am J Obstet Gynecol 2017;216:298.e1–11. (Level II-1)
中文引用｜肖喜荣，石月，蔡贞玉，陶为科. Q&A:ACOG183-产后大出血. 【J】 NPLD-GHI. 2018 Mar 10; 5(3):10.
英文引用｜Xiao XR, Shi Y, Cai ZY, Tao WK. Q&A:ACOG183-Postpartum hemorrhage. J NPLD-GHI. 2018 Mar 10; 5(3):10.
来源：无痛分娩中国行微信公众号
联系客服
