高血压控制不好，该加量还是联合用药？

单药治疗能够控制高血压仅仅是少数，多数患者是需要联合用药的。

有病人咨询，说最近血压控制的不是很稳定，经常在150/90徘徊，问是不是应该增加药量？高血压是指在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)≥140mmHg和(或) 舒张压(DBP)≥90mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。分类适用于18岁以上任何年龄的成年人，具体分类如下图：

我们的降压目标是——普通高血压患者应降至＜140/90mmHg ; 能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80mmHg。

降压药物的种类

A：ACEI/ARB

   

B：β 受体阻滞剂

C：CCB

D：利尿剂

F：单片复方制剂

五大类降压药物均可作为初始治疗用药，首先优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，血药浓度稳定，更有效预防心脑血管并发症发生。如果服用中、短效制剂，则依从性比较差，每天需给药2～3次给药才能控制血压。

对于单药服用之后血压还是高于≥160/100mmHg、或者达不到高危血压患者的控制目标的，此时应进行联合用药。不建议在原有的基础上加量，因为不同降压药的作用机理不同，联用可以取长补短；如果是原来的药物加量，不能保证降压作用有效果，而且副作用是加重的。

欧洲ESH/ESC指南强调，单药治疗能够控制高血压仅仅是少数，多数患者是需要联合用药的。

联合用药方案

A+C：

指ACEI/ARB联合钙离子通道阻滞剂，CCB类能扩张动脉，ACEI或AＲB 能扩张动脉+静脉，并且可部分阻断 CCB 所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

A+D：

指ACEI/ARB联合噻嗪类利尿药，有的高血压是容量性高血压，利尿药的使用能减少血容量，而且能抵消部分服用ACEI/ARB引起的高钾。

B+C：

指β受体阻滞剂联合钙离子通道阻滞剂，β受体阻滞剂能够减慢心率，而CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消 。两药联合可使不良反应减轻。

C+D：

指噻嗪类利尿药联合钙离子通道阻滞剂，CCB扩张血管，而利尿药可以减少血容量，有证据表明可以预防脑卒中。

以上只是临床部分联用的例子，除了二联用药，还有三联用药，但是很少是四联用药。如果是三联用药还无法降低血压，则可以考虑是不是有其他原因，比如继发性高血压，肾性高血压等。

联合用药的目的

很简单，只有两个。一个是增加降压效果，一个是抵消副作用的产生。单一药物只能阻断一个机制，有时的确很难控制血压，如果有出现血压控制不好的现象，还是要咨询临床医师，让医师重新设计一个合理的用药方案。

参考文献：

[1]《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 019(001):1-44.

[2]ESH,European Society of Hypertension.European Heart Journal，2013-06-14.

来源丨有一个药师

作者丨有一个药师