华医世界
图：北京中医药大学王庆国教授
王庆国教授全国首届名中医，北京中医药大学终身教授、原副校长，国家中医药管理局“燕京刘氏伤寒学派”掌门人。
王庆国教授选用半夏泻心汤、柴胡桂枝汤、泻阴火补脾胃升阳汤加减治疗，平淡中见真知，临床验之效确。
今天小师妹总结了王庆国教授 数十年的临证精华，用3分钟时间学习一下，临床治疗常见胃脘病又有了新思路。
现代人胃脘病病因病机分析：
胃脘病为中医学概念，主要包括脾胃受纳、运化、传导失常所导致的如胃痛、痞满、吐酸、嘈杂、呃逆等一系列病症，相当于西医疾病中的胃食管反流病、胃炎、消化性胃炎等病，为临床常见病、多发病。
脾胃为后天之本，主司运化，为升降之司，传统上认为其发病多为外邪内侵、饮食失节、情志过激、劳倦过度等因素，导致脾胃功能受损，进而产生诸症。
现代之人嗜食辛辣生冷，五志过激，喜逸恶劳的生活习惯，外感因素导致的胃脘病已不常见。
其起病病机多为寒热错杂、肝郁脾寒、脾胃气虚等内伤因素。
王庆国教授在临证时，
常以半夏泻心汤、柴胡桂枝汤、泻阴火补脾胃升阳汤治疗。
#1
寒热错杂证
法当燮理中焦
予加味半夏泻心汤
王庆国教授认为目前胃脘病中，由于致病因素的复杂化，单纯的寒证与单纯的热证均已不多见，多为脾胃虚，寒热错杂证。
究其原因，脾胃一降一升，为中焦枢纽，升降达则运化常。
脾为太阴湿土，为阴脏，其病多 阴有余而阳不足，多见虚寒；
胃为阳明燥土， 为阳腑，其病多 阳有余而阴不足，多见实热。
若脾胃阴阳升降失司，则易生寒热之证，在脾则易生飧泻， 在胃则见呕恶，寒热交阻于中则生瞋胀。
案1 患者某，女，54岁
2016年5月7日初诊。
主诉：胃脘胀痛1年余。
刻下症： 心下痞痛，时有烧灼感， 口气重，纳差，大便溏。舌质淡，苔腻，脉浮取弦，按之滑。胃镜显示：浅表性胃炎伴有糜烂。C14呼气试验示：HP（-）。
西医诊断：慢性浅表性胃炎
中医诊断：胃脘痛
辨证为：中焦脾胃寒热错杂证。
治以燮理中焦，予加味半夏泻心汤：
法半夏15g，黄连10g，炒黄芩10g，
党参15g，炙甘草15g，益智仁10g，
炒牡蛎15g，焦神曲10g，茯苓10g，
生姜5片，大枣3枚。
7剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。
二诊（2016年5月14日）：
药后诸症减，心下痞已消，唯胃部偶有刺痛感。吹空调则感胃凉，需用手按护，得温方舒，舌脉同前。
前方加 干姜10g、砂仁5g、桔梗10g，14剂，煎服法同前。后以此法调治月余收尾。
按：本案患者既有 烧灼感、口气重、脉滑的热象，又有纳差、大便溏、舌质淡的寒象，为典型脾胃虚、寒热错杂之心下痞痛，故以加味半夏泻心汤治疗。
初诊时患者以热证为主，故以生姜易干姜， 加神曲、茯苓健脾和胃。
二诊时患者热邪得化，寒象即现，故加干姜、砂仁以温中。
桔梗在《神农本草经》中有“主胸胁痛如刀刺”之语，故取其以散胃脘邪气以止痛。
黄芩需用酒炒是王教授特殊的用药经验，以防其过燥伤阴。
此外，若考虑患者的经济因素，可以党参加量以易人参，验之疗效亦可，但脾胃亏虚重者仍需用人参。
#2
肝郁脾寒证
法当调肝温脾
予柴胡桂枝汤
除寒热错杂证外，肝脾失衡亦是造成胃脘病的重要原因。
王教授认为人有二枢：
一为少阳肝胆，为表里之枢；
二为中焦脾胃，为上下之枢，
二者共主气化之升降出入。
肝脾二经均起于足大趾，从经络上来说关系紧密。
从生理上来说，肝属木，主疏泄，而脾属土，主运化。肝所主之疏泄，可调畅气机，促进胆汁等消化液的排泄，从而加速脾脏对精微物质的吸收和输布。
反之，从病理上来讲，若因各个因素导致肝失疏泄，脾土亦必受伐，化生胃脘病。而脾失温养，中焦气机失运，也会使肝木郁滞。
二者环环相扣，互为因果，终生土壅木郁之证。而当今之人， 情欲过度，五志过激，易伤肝；或素体阳虚，或久食生冷之物，致脾受克伐，终生肝郁脾寒之证。
针对于此，王教授常以柴胡桂枝汤加减治疗。
柴胡桂枝汤亦出自《伤寒论》，为小柴胡汤与桂枝汤合方，主治少阳兼表之证。
王庆国教授细究其条文中“微呕，心下支结”之语，结合《金匮要略》中云其可“治心腹卒中痛者”的论述， 在临证中除了以其治疗外感寒热及肢体痹证之外，亦将其应用于胃脘病的治疗。
王教授以方中小柴胡汤梳理少阳之枢， 且方中 柴胡在《神农本草经》中亦有“主心腹去肠胃中结气，饮食积聚……推陈致新”之语，同有燮理中焦之效。而 桂枝汤“外可解肌和营卫，内可化气和阴阳”，其加饴糖即为小建中汤，本就有温养脾胃之意。
故柴桂二剂相合，亦可化为调肝温脾之方。
案2 患者张某，男，52岁
2017年10月22日初诊。
主诉：胃脘痛多年。
现病史：患者自诉胃脘胀痛多年， 痛时连及肝区， 饭后或着急后加重。
刻下症：胃脘时胀痛，唇炎， 身恶寒，夏日亦衣长衫，足底有韭叶大小面积自觉寒冷，大便不成型。舌质淡嫩，苔黄白腻，脉滑尺弱。
西医诊断：慢性浅表性胃炎；
中医诊断：胃脘痛。
辨证为：肝郁脾寒，肾阳亏虚。
治以疏肝暖脾，温肾潜阳。
予柴胡桂枝汤加减：
柴胡10g，炒黄芩10g，法半夏10g，
桂枝10g，炒白芍10g，干姜15g，
黄芪20g， 炙甘草15g，大枣10g，
木香8g，制附片15g，熟地黄25g，
龟板10g，黄柏8g，当归15g，
肉苁蓉10g。
14剂，水煎， 日1剂，分2次饭后温服。
二诊（2017年11月5日）：
腹胀减轻，但心下及两胁仍感有气走窜，窜至心下则胀，下午5时半胀重，无呃逆吐酸，心下怕冷，唇干唇裂，足底凉减未愈，二便常。舌质淡偏红，苔薄黄白略干，脉滑利有力。
前方柴胡加至18g，半夏加至20g，加高良姜10g、炙香附10g、吴茱萸10g，21剂，煎服法同前。
后仍以此法加减化裁。
按：本案患者为 肝郁脾寒之证，食入不化则脾胃壅，情志过激则肝气郁，故饭后或着急后加重。结合身恶寒、足冷，尺弱的表现，患者亦有 肾阳亏虚的一面。
故王教授以柴胡桂枝汤调肝温脾，加木香助理气，加黄芪、当归，合桂枝汤即取 归芪建中汤之意以助温中。
王教授认为此证出现的唇炎为虚火上灼所致，故加附子、熟地黄、龟板、黄柏、肉苁蓉，为 化用引火汤及潜阳封髓丹法， 在温养肾火的基础上引火归元。
药证相符，故二诊症减。
效不更方，加高良姜、香附、吴茱萸等药以增辛通温养之力。
#3
脾胃气虚证
施法李东垣
予泻阴火补脾胃升阳汤
在临床上常会碰到这样一些患者，除了胃脘痞胀之外，还会有疲乏、头晕、口干口苦不欲饮、腹泻、时有口腔溃疡发作等一系列表现。
王庆国教授将其病因归结为 脾胃亏虚，阳气不升，阴火上乘，治以李东垣《脾胃论》中“泻阴火补脾胃升阳汤”法。
李东垣认为“阴火”的产生与中焦脾胃的关系密切。若脾胃亏虚，气运不及则生脘腹痞胀。
脾胃为后天之根本，若气血生化无源， 清阳之气渐衰而无力升达，故见头晕、疲乏，清阳不升，浊阴不降，则生泄泻。
脾土虚弱，一方面心火会偏旺，造成“心火乘土”；
另一方面，心火亢盛，且土亏不能制水，则下焦肝肾之火亦随心火妄动， 此时过旺之心火与肝肾之龙火合而为阴火，可造成全身性的火热症状。
因火性炎上，故阴火易犯上焦清窍，造成口干、口苦、口疮等症。
火邪亦易侵扰阴血，故阴火可随血液之输布而弥散全身，扰于某脏，则某脏即见火热之象。
此火热之邪，虽可苦寒清解，但其本于中焦虚损，如若治标不治本，则阴火旋即又起。且苦寒败胃，犯“虚虚之戒”，亦会加重病情。
故李东垣制补脾胃泻阴火升阳汤治疗，
方中黄芪、苍术、炙甘草补脾胃之虚，
以柴胡、升麻、羌活升清阳以降浊阴，
以黄芩、黄连、石膏制所生之阴火，
用法巧妙，配伍精当。
王庆国教授认为现今城市居民，禀赋多有不足， 且多案牍之劳，喜静恶动，加之长期熬夜，阳气生化不足，若久食生冷，过饥过饱，重伤脾胃，则易生阴火之证。 此病尤其在IT、会计、设计等文职职员多见，以李东垣法治之，常能收获满意疗效。
案3 患者王某，男，30岁
2015年8月6日初诊。
主诉：心下痞满3年。
刻下症：心下痞满，乏力， 入睡困难，多梦，口干，腰部酸冷，便溏，日1~2次。舌淡有齿痕，苔水滑，脉来滑数尺脉弱，寸关按之无。西医诊断：慢性浅表性胃炎。
中医诊断：胃脘病
辨证为： 脾胃虚，阴火上冲之证。
治以：养脾胃，泻阴火
予李东垣泻阴火补脾胃升阳汤加减：
生黄芪25g，党参10g，炒白术10g，
茯苓20g，山药15g， 黄连10g，
黄柏6g， 黄芩6g，柴胡5g，
升麻5g，法半夏10g，益智仁10g，
菟丝子10g，巴戟天10g， 苍术10g，
陈皮10g，灶心土（包煎）30g。
14剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。
二诊（2015年8月20日）：痞胀减，身力增，口干较前好转，仍失眠，腰冷，大便不成型。舌质淡，脉沉取弱。
前方加夜交藤50g、干姜25g、制附片10g（先煎），14剂， 煎服法同前。
三诊（2015年9月5日）：诸症减，多食或过劳后仍胃胀，喜暖食暖水。上方去灶心土，夜交藤减为30g， 5剂，共为细末，泛为水丸，每次10g，每日2次。
按：本案患者即为脾胃亏虚，化生阴火，不同的是此阴火除停于脾胃，造成口干之外，还扰动心神， 造成失眠。
此外，患者还兼有腹泻、腰酸困的脾肾阳虚症状。
故王教授方选泻阴火补脾胃升阳汤， 加黄连以清心火，合六君子汤以增加健脾之力，加益智仁、灶心土、菟丝子、巴戟天以温阳脾肾。
二诊时患者诸症减，效不更方，加夜交藤安神助眠，加干姜附子温脾肾，亦取肾着汤之义。
三诊为治疗收尾阶段，故以此方制丸缓图，以求固本。
王教授在治疗慢性病证收尾阶段，患者需长期服药时，常会将汤剂改为丸剂，一来可以节约药材， 减轻患者的经济负担；二来可方便患者服药，增加患者的依从性，从而取得更好的疗效。
举一反三，圆机活法
临证病证万千，且疾病时时处于动态变化之中， 非一文数千字可尽书。
本文所列举的治疗胃脘病三大法，为王庆国教授结合当今人们 生活习惯和饮食规律所总结的数十年临证之精华，具有普遍性，但具体到患者来说仍需具体问题具体分析。
如应用加减半夏泻心汤时，需分析患者体内寒热各自的比重， 如热重者，黄芩、黄连用量需大，如寒重者，干姜用量需大。
此外，还需根据患者脾胃中寒热之势、脾虚的程度、肝郁的存在与否、阴火的火势及所在脏腑，选用诸法的组合，并以法统方，灵活应用。
另外，在应用这三大法的同时， 还应根据兼夹证的不同，选择相应的药物加减法，以提高疗效。
如兼有 胃阴虚者，在百合汤的基础上，可酌加石斛、沙参等清补之品，切忌滋腻碍脾；
兼有 呃逆者，可合用旋覆代赭汤，同时酌加丁香、柿蒂等品；
兼有 反酸烧心者，合左金丸抑肝止酸，加煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母制酸护胃；
兼有 腹胀食积者，加厚朴、焦三仙、炒槟榔、莱菔子等品化积消胀；
胃寒重者，可合良附丸、吴茱萸，甚者可加附子；
肝郁重者，可合四逆散、郁金等行气疏肝；
挟湿者，可合平胃散、藿香、佩兰等；
胃脘痛甚者，可延胡索、川楝子行气止痛，或合芍药甘草汤柔筋止痛；
若 瘀血胃痛者，三七粉、九香虫等化瘀止痛；
幽门螺杆菌阳性者，可结合现代药理，加蒲公英、连翘、马齿苋等；
若 胃镜显示伴有胃黏膜肠上皮化生者，可以大剂黄芪配伍小量三棱、莪术，以通补通散，助其逆转，此亦为王教授经验。
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