盆腹腔手术中的防黏连药物

盆腔黏连是女性继发不孕的最常见原因（约占15％ ～20％），也是慢性盆腔痛的常见原因。腹腔手术后黏连相关肠梗阻的发生率高达32％ 。黏连还常常使腹腔镜手术难度增加，甚至无法进行。再次开腹手术也因为需要先行黏连松解增加了手术时间、出血量及并发症发生的风险。为了预防黏连，全球学者尝试了多种材料和方法，但尚无任何一种方法完全有效。作为一种常见的手术并发症，黏连会引起诸多问题。下面介绍几种临床常见用药：

    (1)、液态材料：目前临床上正在使用或尚在研发的液态材料主要有透明质酸、透明质酸和羧甲基纤维素混合物（HAL.C）、水凝胶、纤维蛋白胶、羧甲基几丁质／糖和4％艾考糊精。
    1、透明质酸：透明质酸是一种高分子聚合物，在液态下可形成高黏度溶液，在腹腔内灌注能覆盖浆膜面，隔离创面，并最大限度地减少浆膜脱水，从而减少黏连形成，主要应用于组织创伤前。还具有促进细胞增殖、分裂、迁移和创面修复的作用。体外研究显示，其还能通过I型纤溶酶原激活物抑制物的转录和释放增强肿瘤坏死因子@暴露下人腹膜间皮细胞的纤溶活性、增加细胞内组织型纤溶酶原激活物浓度 。目前已发展出包括自动交联、铁交联等多种不同制剂，通过增加其黏度和半衰期以增强疗效。透明质酸制剂，包括自动交联和铁交联透明质酸，均能减少黏连的形成，还能避免已有的黏连进一步恶化。
    2、HAL.C   是由透明质酸钠和羧甲基纤维素化学合成的，可通过覆盖浆膜创面，在创面之间形成非机械性膜预防黏连，其作用能持续7 d。随机研究已证实其能减少新黏连的形成 ，但相关研究很少。
    3、水凝胶   采用特制的管道将两种液态聚合物喷雾混合后喷涂于目标组织表面，这两种聚合物能在数分钟内凝固形成机械性屏障预防黏连。该制剂能方便的应用于腹腔镜手术。有研究显示，水凝胶Spraygel并不能防止黏连。因此其防黏连效果尚无法肯定。
    4、纤维蛋白胶   可用于腹腔镜手术，一旦两种成分结合后即形成固态的纤维蛋白膜覆盖创面，最初被用于止血，其防黏连效果尚无一致结论。有研究显示：未发现纤维蛋白胶具有防黏连作用，但认为其可降低卵管吻合术后宫外孕的发生率。尽管进行了病毒灭活，但作为血液制品，纤维蛋白胶的应用仍存在感染疾病的风险。同时作为一种止血剂，为何能防黏连还需进一步研究。
    5、羧甲基几丁质／糖   几丁糖是一种虾壳提取物。几丁糖不但能预防黏连形成，还能防止再黏连形成，其作用可能主要依靠形成生物物理性屏障而实现 。几丁糖还能阻断某种细胞增殖抑制剂的释放，从而有利于间皮细胞增殖和创面修复。同时显著抑制人成纤维细胞的DNA复制和增殖，从而在某种程度上减少黏连和瘢痕形成。但其效果尚缺乏大样本的随机对照临床试验。尽管已发现其能通过多种机制发挥作用，但具体防黏连机制尚不完全清楚。
    6、4％艾考糊精   4％艾考糊精溶液是目前美国食品药品监督管理局批准的唯一一种可用于腹腔镜手术的防黏连材料，是一种无色、非黏性、等渗的高分子量d-1，4葡萄糖聚合物，在腹腔内至少能保留4d。前瞻性随机对照临床试验研究显示，与乳酸林格液对照组相比，术中多次灌注+术毕腹腔内更大量灌注4％艾考糊精溶液能降低黏连的数量及其评分。但循证医学研究尚未证实其具有防黏连作用 。
    目前还有芦荟胶、聚乙二烯一聚己内酯-聚乙二烯水凝胶和物理交联聚乙烯醇-碳甲基纤维素水凝胶 等材料在实验研究阶段显示出了良好的应用前景，可能在不久的将来就会投入使用。

    （2）、防黏连膜   黏连的形成涉及两个创面的接触，因此研究者设想通过分隔创面达到防黏连的目的。有医生曾尝试用大网膜或腹膜移植物覆盖腹膜缺损，但这种方法看似自然而价廉，在临床应用时却因为需要固定从而延长了手术时间，且材料不易获得而难以推广。动物实验也已证实无血供的组织会增加黏连而非减少。因此，这种方法已被废弃了。
    （3）、防黏连药物    维生素E、tPA，以及包括抗转化生长因子-B1，白细胞介素-1、-6，肿瘤坏死因子-@.和抗单核细胞趋化蛋白-1抗体在内的多种免疫调节剂在研究中均显示出不同程度防黏连的作用。而神经激肽A受体拮抗剂和他汀类药物也显示出一定的防黏连效果，但其作用具有特定的“治疗时间窗” 。
    总之，理解黏连形成机制有助于制订更好的预防策略。在应用防黏连药物的同时，临床医生也不应忽略手术操作这个防黏连关键也是最初的环节。