□马云枝
案例一
初诊：患者李某，女，64岁。患者眩晕反复发作6年，现突发头晕目眩，耳鸣，视物旋转，恶心呕吐反复半个月余，应用西比灵和敏使朗等药物，未见好转。患者食纳不佳，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
辨证：脾失健运，风痰上扰清窍。
治则：健脾化痰熄风。
处方：天麻10克，姜半夏12克，炒白术45克，茯苓12克，橘红12克，生龙骨、生牡蛎各30克，石菖蒲12克，天南星12克，甘草3克。共5剂，水煎，每天服用1剂。
二诊：患者服药后，头晕明显减轻，视物旋转消失，精神不佳，胸闷欲呕，纳呆腹胀，口吐清水痰涎，苔白腻，脉弦滑。证属脾虚痰阻，清阳不升。治宜健脾化痰。方用苍术、白术各12克，茯苓12克，陈皮12克，姜半夏12克，胆南星15克，石菖蒲10克，炙甘草3克。共7剂，水煎，每天服用1剂。随访患者头晕已愈，诸症悉减。
心得体会
眩晕的发生虽有内因与外因之分，虚证与实证之别，但以内因为主，虚证多见。眩晕发作，或因人体在风、火、痰、湿等内外邪气影响下，引起体内痰浊上逆而扰清窍；或因痰浊中阻，致清阳不升；或因脾气亏虚，清阳不展；或因脾肾亏损，肾精不足，髓减脑消。但眩晕均可从脾论治。头作为“清阳之府”“诸阳之会”，必须得到轻清阳气充养方能发挥其正常功能。李东垣在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中记载：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”故脾之运化功能正常，则气血生化有源，元气充足，清阳上升，脑髓得充。笔者结合四诊合参，辨证该患者为脾失健运、风痰上扰清窍，治宜健脾化痰熄风，选用半夏白术天麻汤加减。
案例二
患者程某，男，61岁，以头晕9天为主诉就诊。患者9天前出现头部昏沉，伴双耳轰鸣，二目干涩，健忘乏力等，无明显恶心及呕吐，休息后症状缓解。患者上述症状呈间断性发作，每次发作可持续一两个小时，曾被某家综合医院诊断为后循环供血不足，治疗经过和用药情况不详，症状一度得到缓解。近几天，患者症状反复发作，严重影响行走、劳作等，为寻求进一步治疗，到笔者所在医院就诊。
诊见：患者精神萎靡，右手平举时可见震颤，双上肢肌张力轻度增高，舌暗紫，苔白腻，脉弦细。
既往史：患者有吸烟、饮酒史，脑梗死病史。
辨证：眩晕，颤证。
证型：风痰上扰型。
治则：健脾化痰，熄风通络。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏12克，白术10克，天麻12克，茯苓10克，陈皮6克，川芎12克，川牛膝10克，炒僵蚕10克。共10剂，每天1剂，分早、晚两次温水冲服。配合乐喜林（尼麦角林片），每天服用3次，每次2片。
服药后患者病情好转，头晕发作频率降低及持续时间较前明显缩短。近几日，患者出现头部胀痛不适，查体精神一般，右手平举时可见细小震颤，舌暗红，苔白，脉沉细。
治则：平肝潜阳，熄风通络。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻12克，钩藤10克，石决明30克，桑寄生10克，茯神20克，首乌藤15克，黄芩10克，川牛膝10克，杜仲10克，益母草15克，川芎6克，谷精草10克，炙甘草3克。共10剂，每天1剂，分早、晚两次温水冲服。配合消栓肠溶胶囊，每天服用3次，每次3粒；乐喜林每天服用3次，每次2片；天智颗粒每天服用3次，每次1袋。
心得体会
在治疗眩晕时，总体分虚证和实证，实证可见肝阳上亢、风痰上扰、痰瘀阻络等；虚证可分为气血亏虚、阴虚阳亢等。该患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化失常，则水液不能布散至五脏六腑而停聚中焦化湿成痰。患者年过60岁，阴气自半，肾阴亏虚，不能涵养肝木，阴不敛阳，阳气上乘于脑窍，而见头晕、胀痛不适。肝失肾水滋养，则木枯风动，而见上肢颤动；肾开窍于耳，肾精不足则双耳轰鸣，故此证以肝肾阴虚为本，痰浊阻络为标，急则治其标。笔者应用半夏白术天麻汤加减进行治疗，其方中二陈汤配白术可健脾益气、燥湿化痰，以助脾胃之运化，杜绝生痰之源；天麻配僵蚕可平抑肝阳，搜风剔络；川芎为血中之气药，善于行血，血行风自灭，以达健脾化痰、熄风通络之功效。
二诊时，患者症状减轻，但其本在于阴虚阳亢，故有头部胀痛不适，用天麻钩藤饮加减以平肝潜阳。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药；石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝活血利水，为臣药；杜仲、桑寄生补益肝肾以治本；黄芩清肝降火，以折其阳亢；益母草合川牛膝活血，有利于平降肝阳；首乌藤、茯神宁心安神，均为佐药。肝开窍于目，肝火上炎，则二目干涩，故用谷精草以清肝泻火、明目退翳。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）
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