以通降为主辨治化疗相关性便秘

便秘是肿瘤化疗患者常见的不良反应，主要表现为大便滞结不通、排便时间延长，或虽有便意但排便困难等。化疗相关性便秘(chemotherapy induced constipation, CIC)发生主要缘于具有植物神经毒性的化疗药物，为预防恶心、呕吐常规应用5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5HT)3受体拮抗剂等止吐、阿片类止痛药、抗精神病药；因化疗所致饮食障碍、精神焦虑、化疗相关性呕吐引起的电解质紊乱等^[1]。临床常以刺激性、渗透性、润滑性泻药为主治疗，疗效短暂，且易产生依赖性，可致肠道神经末梢损害而加重便秘症状^[2][3]。中药治疗CIC强调未病先防，从病机着手，辨证施治。本文浅述笔者临证以通降为主辨证论治CIC的心得，供同道参考。

1通降以使实而不满，糟粕下行

《素问·五脏别论篇》曰'六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也'^[4]，故治六腑疾患当以通为顺、以降为用。六腑气化宜动不宜滞，以通降为顺、为补。虽说便秘以通降为主，然'勿执攻下'，正如《素问直解》云：'但通之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上升，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。若必以下泄为通，则妄矣'^[5]。笔者临证习得，CIC患者体质异于常人，多正气亏虚，兼夹气滞、痰凝、湿阻、血瘀等，临床多见以虚为主、虚实夹杂患者，治当从'通'着手，虚者补之以通、实者泻之使通、阳结者清之以通、阴结者温之使通、津少者润之以通、气滞者疏之以通。临床若见数日不大便、口臭口燥、腹胀，舌质红、苔厚腻者，为燥实滞肠中，可取大黄灌肠急治其标。笔者所在肿瘤科常用大黄通便贴膏(大黄、芒硝、枳实、乳香、没药等)敷脐以泄热逐瘀、祛实通腑，取其敷脐之外法，直接作用于穴位而防伤正。若见习惯性CIC患者，平素语声低微、纳少腹胀，脉虚，可口服中药汤剂，辅以艾灸神阙、天枢、大肠俞等穴位补虚助其通便。

2通降配合健运脾胃，升清降浊

患者接受化疗后，在抗癌祛毒的同时，易使脾胃功能失常，中焦运化无权，则清阳不升、浊阴不降，糟粕内停，常见大便不爽、涩滞、便后气短、腹胀纳少，苔白质嫩，脉虚大，证属脾胃虚弱；治当健运脾胃、升清降浊。笔者临证多用枳实(体质壮实者用积实，虚者用积壳)、葛根，重用生白术。气血亏虚者，常重用白术与白芍配对，取白术善入气分，补阳生血；白芍善入血分，养血敛阴，两者合用滋阴助阳。气虚较甚者，加党参、黄芪等；痰湿困脾者，加芳香化湿之生薏苡仁、白扁豆；肠胃燥热者，当泄其有余，加枳实、大黄之属。

3通降配合疏肝理气，解郁通便

CIC患者较常人更易肝郁不舒、忧思悲恚，致气机郁滞，七情郁毒不能宣达，升降失衡，糟粕滞于肠腑，常见大便秘结、胁肋作胀、嗳气频作等。《温病条辨》指出：'肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强' ^[6]。临证治以疏肝理气、养肝柔肝、解郁养血通便，方用柴胡疏肝散或逍遥丸加减，药用柴胡、陈皮、川芎、枳壳、白芍、当归、香附等。若气分滞结较甚者，加辛香行气之木香、沉香、郁金；体质偏弱而气滞又甚者，加用白檀香、降香；体弱气虚者，不可进破气散结之品，应选用桔叶、绿萼梅、代代花等；体质过虚但气分郁结者，于补气之中加入砂仁，不可过用破气之品以防伤正。舌质紫黯，脉涩滞者，常选牛膝配桔梗、丹参配川芎、苦杏仁配桃仁以化瘀通便。

4通降配合宣发肺气，润肠通腑

CIC患者常脏腑乖逆，气血虚衰。肺主一身之气，易为外邪所袭，肺与大肠相表里，肺失清肃则大肠之气不降，传送糟粕乏力，发为便秘。常见肺气虚弱型、肺失宣肃型、燥热伤肺型患者，症见大便秘结、乏力短气、动则汗出、易感冒，临厕努挣汗出气短加重，舌质淡、苔薄白，属肺气虚弱型，治以补气宣肺润肠，方用补中益气汤加减；药如黄芪、陈皮、升麻、白术、火麻仁、当归等。症见大便涩滞，胸闷、头痛、恶寒，伴风寒表症，苔薄白、脉浮者，属肺失宣肃型，治以宣肺解表、润腑通便，药用荆芥、防风、桂枝、苦杏仁、桔梗。症见大便燥结、口干舌燥，咳嗽、痰少而黏、不易咯出，舌质红、舌苔薄黄，脉沉细数者，属燥热伤肺型，治以清肺润燥、育阴通幽，方用《温病条辩》之五汁饮^[6]。笔者从肺施治常用药对为桔梗配苦杏仁肃肺通肠、紫苏子配火麻仁顺气滑肠。

5通降配合顾护肾气，润肠通便

CIC基于慢性消耗性疾病，受到化疗等打击正气的治疗，其久病迁延不愈，寒湿久积命门火衰、阴寒凝结、火不生土，中焦运化无权；或阳气虚衰，寒自内生，大肠无力传导；常无便意、又无矢气，伴头晕乏力、纳差神疲、腹中冷痛、腰膝酸软、面色淡白，治当温阳以化湿、补火以通便，常用济川煎加减，药用肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻等。临证时常加用白术，配肉苁蓉上可补脾阳升清，下能温肾阳降浊，临床获益良多。若大便干结、两颧红赤、腰膝酸软、潮热盗汗，舌红少苔，脉沉细数，属肾阴亏虚、肠枯少津，可效用古之增液行舟法、增液承气汤之方滋阴增液、润燥通幽，药用如玄参、麦门冬、生地黄、白芍、北沙参等。

6通降配合抗癌解毒，扶正祛邪

便秘为病邪之标、癌症为病邪之本。CIC是癌症化疗后既发症状，控制癌症才能使五脏安和，大便下行。大便得通与否，可反映脏腑功能的恢复情况。故治疗CIC'抗癌祛毒、扶正祛邪'当贯穿肿瘤治疗始终。根据癌毒的性质而采用不同的治疗方法。如白花蛇舌草、半边莲、蒲公英等清热解毒；三棱、莪术、鸡血藤等化瘀解毒；猫爪草、拔契、山慈菇、法半夏等化痰解毒，临证应注意攻邪哀其大半而止，一般辨证选用其中2～4味。癌症对人体正气的损伤较为严重，且呈进行性加重。故补益正气尤为重要，但忌纯补滋邪。笔者所在科室创立的健脾养血方(黄芪、黄精、焦白术、白芍、陈皮、法半夏、竹茹、墨旱莲、女贞子、生地黄、山萸肉、鸡血藤、当归、阿胶、灵芝、花生衣、焦楂曲、炙甘草等)，且有益气养血、滋补肝肾之功效，适用于气血亏虚、肝肾不足之证，临床使用可达扶正祛邪之效。

7结语

CIC与一般便秘的不同，主要在于其病因是可预知的，对于药物引起的便秘(如特别严重的，应调整治疗方案)；预防、治疗恶心、呕吐常规应用的5-HT3受体拮抗剂等所致便秘，笔者所在的科室对于连续多日应用止吐药可能引起的便秘，预防性的使用通便药。同时配合固护胃气、降逆止呕的中药以降低加大止吐药用量的风险。对于疼痛患者，应用本科创立抗癌疼痛方(生大黄、枳实、川桂枝、延胡索、冰片、龙血竭等)，效果良好^[7]，以此则可减少阿片类止痛药物用量，降低便秘风险。此外，应注意调节患者情志、调理饮食等。