广州市越秀区中医院 黄仕沛
【名师介绍】
黄仕沛，副主任医师，五代中医世家，广州市名中医，广州市越秀区中医院（南院）名誉院长，广东省中医药学会脑病专业委员会委员，广州市越秀区政协专职副主席。
谢谢李赛美教授！刚才说了我是广州人，讲普通话有点别扭，如听不懂就看我的讲义。有时候语言是一个非常大的障碍，也给我非常大的压力。怎么讲好这个课又不辜负李教授的期望呢？我觉得首先就要写好稿子，普通话说得不标准，就用稿子补充吧。
今天我们探讨续命汤，续命汤是《金匮要略》中的一首方子。从中医临床与中医经方的历史来看，这个方可以说是一个千古的奇方，也可以说这个方是中医经方里面的千古奇案。以前这个方很好用、很实用，后来却变成被人骂的一个方子。今天我们就要好好地为这个方翻案。
说它是千古奇方，是因为这个方用得好的话，可立竿见影，所谓“效如桴鼓”。如果用得不好又确确实实会带来一些副作用。但是这个方在《金匮》中并是唯一治疗中风的方子，所以我今天除了讲续命汤之外，还将简单介绍其他几个中风的方子。通过介绍我们可以了解中医治疗不是套方，中医治疗是讲究辨证论治的。
一、临床病案举隅
我们先介绍几个病例。
病案一 急性胸颈段神经根炎
第一个病例是急性胸颈段神经根炎。大家知道，这个病很急，而且很重。这是一个死亡病例，但是从这个病例中可以看出续命汤的作用。这病人，男性，65岁，2008年4月18日会诊。患者在广州某医院的ICU病房住院，当时他已经患病2个月了，起初以为是中风，后来以为是重症肌无力，已经上了45天的呼吸机，经人介绍，请我去会诊。当时患者所在医院的ICU病房主任表示此病人西医已经没办法了，他同意中医介入这个病。这个病人症状为呼吸无力，用呼吸机维持，全身无力，特别是头部不能抬起。《内经》说“头倾视深”是预后不好的表现。当时我判断此病是中医的痿证，也就是《金匮》说的痱证，所以我用续命汤：黄芪120g，麻黄15g（先煎），北杏仁15g，川芎9g，当归24g，干姜6g，高丽参15g（炖、另兑），肉桂6g，生石膏90g（布包煎），甘草15g。此后，麻黄由15g加到20g，1个星期之后病情好转了很多，服药10天就可以不用呼吸机了。5月6日患者转到神经内科病房，医生和家属认为既然呼吸机都脱了，ICU的主任也说没事啦，就不怕了，中药也就未续服。但我还是经常想着这个病人。5月11日，我去医院看他。发现他情况已经变了，两目无神，有些倦意，我问他有没有胸闷，有没有气喘？他说没有。但是，当天晚上他家属就打电话给我，诉病人病情急转直下，气喘，主管医生要求气管切开。病人问如果气管切开，以后怎么办，医生说永远都要挂呼吸机了。病人觉得都治2个多月了，没了信心，结果就放弃了，于是病人5月17日离世了。这说明一个什么问题呢？说明续命汤在治疗中起到非常重要的作用。从上呼吸机到脱机，患者用药后恢复都很好，病人的心情很愉快，但是药还没巩固的时候就停了，病情也就随之转化了。
病案二 多发性硬化案
这病人是个39岁的女性，也是2008年就诊的病人。2008年5月，她因为痛失爱女而悲伤过度，6月的时候就出现视物模糊，眼科医院诊断是视神经炎。8月病人旅行的时候突然间四肢不能支配，呼吸肌麻痹，立即在当地医院上了呼吸机，后转回广州，行西医常规治疗。到11月1日，已经花了19万，病人的钱用完了，医保也用完了，结果就转到我们基层医院等死了。当时转过来的时候体温38℃，四肢瘫痪，呼吸机脱了，但是不敢拔除气管套管，并且随时准备上呼吸机。11月4日我查房，开了续命汤：麻黄15g（先煎），北杏仁15g，白芍60g，川芎9g，当归15g，干姜6g，炙甘草20g，桂枝10g，石膏60g，党参30g，黄芪120g。吃了10剂以后情况就变了，患者上肢可以活动，痉挛性的疼痛明显改善；后来麻黄加到35g，12月10日，续命汤用到快40天的时候，气管套管拔除了，伤口自然愈合，且双上肢活动已经完全灵活，也可以在床边走动；随后，病情很快好转，患者12月22日已经可以短距离地行走；到2009年1月15日，刚好是春节前，病人就出院了，自己步行离院。后来，患者在街上遇到主管她的神经科主任，主任问：“你能走了？”她说“没事了，吃了中药了。”那个主任大吃一惊。由此可见，“续命汤”的名字没错，真的能够“续命”。不过，2010年1月3日这个病人前症再次发作，仍是四肢瘫痪。住院将近二十多天，直到1月22日病情也没有好转，因此，她要求转到我们医院。病人转到我院的时候，刚好发生频发性的室性期前收缩，大家都在犹豫不敢用麻黄。我观察后，仍主张用续命汤：黄芪120g，麻黄15g（先煎），桂枝30g，干姜15g，川芎9g，当归24g，党参30g，炙甘草30g，生石膏90g（布包煎）。这个病人麻黄从15g开始，每天加3g，加到33g的时候，我的学生打电话给我，说他两腿开始能动了，心脏也没事了；加到35g的时候，腿就完全能动了。这样的方子我们给他每天吃2剂，就是70g的麻黄，结果这个病人完全好了，2月15日出院。
病案三 急性脑梗死
第三个病例是急性脑梗死，就是我们说的中风。中风到底能不能用续命汤是历代医家争论的一个焦点。痱证用好像没问题，但是中风，血压又高，血管硬化，能不能用续命汤呢？续命汤在《金匮》中不是治中风的，是治风痱的，而风痱是中风的一种，因此，我特意把这个中风的病例放进来说明续命汤可以治疗中风。其实续命汤治中风比刚才那两个疾病应用的更多，因为中风的发病率是很高的。
这个病人是我们越秀区的一个领导干部，63岁，跟我一起退休的，我在政协，他在人大。一退休就得病了，中风。在医院住了1个星期，没什么好转，我去看他时，他左上肢瘫痪，左下肢不能举步，特别是舌苔厚白如积粉，这说明中风不是肝阳上亢，因此，大胆地用续命汤就不怕了。黄芪120g，麻黄15g（先煎），桂枝15g，干姜10g，白芍15g，川芎10g，当归24g，党参30g，炙甘草12g，附子15g。结果用了续命汤3剂以后，他左上肢就能抬起来了，也可以走路了；1个星期行动就恢复了，多快啊。后来他还拿着我的方3天吃1剂，吃了1年多。在这1年多时间里，方中的麻黄是15g，都没减。后来我碰到他的时候，他看上去比退休之前还年轻。原来他比我老的，现在我比他老；原来他有很多老人斑，现在我的老人斑比他多，他老人斑都退了。我觉得奇怪，可能吃续命汤真有保健作用，不知道有没有普遍的意义，但是这个病人很典型。他现在碰到我就说：“你那剂药真是救命的药。”
这几个病例说明续命汤是一个很有潜力的方子，也是奇方，然而，对这个方怎么解释呢？恐怕很难。我曾经写过一篇文章说这是“不可理喻”的经方。经方有时候真的“不可理喻”，所谓“理”，就是“常理”，经方背后有很深奥的道理，我们应更多地应用它。
二、中风证治小议
续命汤是不是一个千古的冤案，或者是不是一个千古的奇方呢？让我们一起先来看看中风的沿革。
唐宋以前的中风，多是以“内虚邪中”来立论。《内经》和《金匮》都是这么说。所以唐宋以前《金匮》、《千金方》、《外台秘要》都以续命汤为主治疗中风，包括风痱。
但是到金元以后，特别是“金元四大家”出现以后，医家中风的认识改变了。至近代，治疗中风用凉药不用温药几乎已成了定理。所以“金元四大家”觉得古方不能今用。续命汤就成为我们治疗中风的大忌。因此，《伤寒论》、《金匮》的经方受到冷落是跟他们有关的。古方不能治今病，其实这是不成立的。古代的头痛现在也是头痛，古代的瘫痪现在也是瘫痪，从来没有变。病可以变，证是不变的。比如非典型肺炎，古代没有这个病，但是它表现的发热、咳嗽的症状是有的，我们依证而辨，这个证不仅现在不会变，我看再过几千年还是不会变。陈修园说：“火气痰，三子备，……合而言，小家伎。”“金元四大家”认为火、气、痰是中风的主因，所以清热、祛痰、补气就可以了。但是这就把中风从外因转到内因去了，大家都转向了内因的治疗。
中医有一个奇怪的现象，就是从来没有人反对《伤寒论》，包括反对中医的人也不反对《伤寒论》。反对中医的余云岫，民国时候就提出要“废除旧医，以扫除医事卫生之障碍”，提出要消灭中医。他写的那本书是《灵素商兑》，他批评《灵枢》、《素问》，但是从来没有批评《伤寒论》，也不敢批评《伤寒论》。“金元四大家”也是，王履也是。王履提出了“真中”跟“类中”的说法，说“类中”是我们现在看到的中风，跟“真中”不一样，“真中”是外风，我们现在“类中”不是外风。明代张景岳说中风、类风都有“风”字，不应该叫“类”，应该叫“非”，这个病名应该改作“非风”和“中风”，“非风”就不是风了。我觉得病名改来改去不如从治疗方面去探讨，从临床上面探讨才是我们研究中医的方向。到了清代的叶天士就更加明确了“内风”的概念，内风就是肝肾不足，肝风内动。到清末的时候有西医进来，西医的观点本病与血压高、脑出血有关。民国的“三张”，张锡纯、张伯龙、张山雷，其中张山雷，他写了一本叫《中风斠诠》，这本书把中风都归纳得很好。但他是根据《内经》的“三厥”归纳的，因此，治疗的重点都在肝阳上亢上面，所以提出不能用续命汤治。所谓“三厥”是指煎厥、大厥、薄厥。“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”这个“厥”跟我们现在中风、脑血管意外相吻合，烦劳则张，阳气暴张。薄厥的“薄”也是逼的意思，这些都跟阳气暴张、跟情绪有关，与我们现在看到的脑血管意外几乎一致。所以肝阳暴张就已然成为中风的主要病因或者病理因素了，则治疗当以平肝潜阳法。张锡纯提出治中风所有的温药都不能用了，治偏枯也不能用王清任的补阳还五汤，只能用镇肝息风汤、建瓴汤。所以续命汤几乎就没有翻身的机会了，以至建国初期中医研究院的四大名医之一冉雪峰先生说：“数千年来治疗中风，数千年来暗如长夜，不知枉杀多人。”
我们学经方的时候应该保留续命汤的一席之地。但是我们现在的教材，《方剂学》也好，《中医内科学》也好，都没有续命汤了。有些书就把续命汤放到中经络那一段里面，大概的观点是中经络有些轻的或者不是脑血管病的，可以用续命汤，比如颜面神经麻痹，也是中风，就用续命汤吧，但是脑血管病就绝对不能用了。所以中风用凉药已经成了中医界的“定论”。
三、续命汤方证小议
下面我们讲一讲续命汤方证小议，到底这个方证我们怎么看，首先要看续命汤的源流。大家知道续命汤是《金匮》的一个方子，《金匮》是北宋林亿在整理《金匮玉函要略方》的时候整理出来的，但是整理的时候，《金匮玉函要略方》里面没有中风的方。所以林亿等从唐朝的一本书——《古今录验》中把续命汤移植过来。现在这本《古今录验》已经没有了，只在《金匮》里面保留了这个方，这个方是不是仲景的方，后世多有争议。张景岳就说续命汤不是仲景的方。因为张景岳认为中风不是风，哪有道理又用麻黄、又用桂枝？所以肯定不是仲景的方。但是《千金翼方》孙思邈说：“此仲景方，神秘不传。”孙思邈写《千金方》的时候，开始只保留了仲景的49个条文，当时孙思邈也看不到仲景《伤寒论》的全貌，后来他100岁的时候著《千金翼方》才把仲景的方收集差不多，但是也不全。所以我们现在看到的唐本《伤寒杂病论》就是《千金翼方》的本子。《千金翼方》应该是没错的，因为唐朝距离汉朝近一点，所以孙思邈说“此仲景方，神秘不传”我是信的。但是不管这个方是不是仲景的方，这个方在唐朝是非常流行的，为什么呢？我们在《千金方》、《外台秘要》里面可以看到，几乎皆是续命汤，尽管它不叫“续命”，但药差不多。《千金方》里面，风门有60首方子，只有20首没有续命汤的痕迹，其他40首都有续命汤的痕迹，几乎都是麻黄、桂枝之类，但是名称不同，有大续命、小续命、稀粥续命等。方里有配凉药的、补药的、除痰的、清热的，但是基本的方义没变。所以我觉得唐以前，续命汤或者续命法是治疗中风非常普遍的一个方子。
这个续命汤的方证很简单，《金匮》里面6句话，42个字。6句话中第一句话是“治中风痱”，中风是广义的，中风痱也好，风痱也好，是中风的一种。《金匮》讨论中风是以半身不遂为主的，现在提出中风痱，说明风痱是这个方的第一证，只是我们拿过来治半身不遂、中风。仲景《金匮》第一个条文：“夫风之为病，当半身不遂”讨论的是我们现在的脑血管意外，但是中风痱是风痱，是中风的另外一种。第二句话：“身体不能自收持”这是风痱一个主要的症状，是四肢肌力的下降、肌张力降低、软瘫，但它不是半身不遂，是四肢或者双下肢或者双上肢不利。这刚好跟我们刚才说的前两个病例相似，方证对上了。脑血管意外大部分都是偏枯都是偏瘫、半身不遂。但是风痱不是，是四肢瘫痪，身体不能自收持“冒昧不知痛处”就是感觉障碍，除了特殊情况，一般的脑血管意外是不会有感觉障碍的。但是大多的脊神经根病变就有感觉障碍，所以就是针对脊神经根部位的风痱瘫痪。“口不能言”，这是方证的第三句话，是指语言謇涩，吞咽功能障碍。还有“拘急不得转侧”，就是说肌张力增高，特别是后期的时候，或者是伴发神经性疼痛，这些症状大概就是我们说的“拘急不得转侧”。续命汤的方后还有一句话特别重要，说：“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。”这句话很重要。“但伏不得卧，咳逆上气”就是气喘，呼吸肌麻痹，刚才我们第一个病例、第二个病例都有。“面目浮肿”，心衰、肺心病或者肺部感染都会出现，所以仲景观察病情非常细也非常全面，我们学习的时候，看仲景的书，看《伤寒论》、看《金匮》越看越有味道。
中风痱不同于我们刚才说的脑血管意外，跟《内经》说的厥证也不一样，和痿证也不一样。为什么这么说？《内经》说的“三厥”都是以烦劳、精绝、情致不调、气血郁热为主的，但是用续命汤来看风痱的病机，则与“三厥”不符。“三张”把《内经》分析得很到位，但是他们没有把续命汤归进去，因此，也说明这跟《内经》的“三厥”不一样。后世都说风痱是痿证，其实也是。但是我们的内科书没有在痿证里面收进续命汤，因为《内经》没说。《内经》只从三方面说，第一就是“肺热叶焦，发为痿躄”，肺热叶焦后世用养阴的方、养阴的药，像清燥救肺汤；第二就是“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，驰长为痿”，此为湿热引起的；第三就是“脾病，四肢不用”，瘫痪了，所以四肢不得用了。到明朝张景岳，他就加上了补肾的治则，所以痿证的病机基本上都没提到续命汤证，续命汤的中风痱也不同于这几类痿证，就是这个意思。
续命汤出《金匮要略·中风历节病脉证并治》，以中风痱为第一证，从刚才的分析我们可以看到病变部位在皮层下中枢，特别是脊髓的部位。所以多发性硬化、多发性神经炎、吉兰-巴雷综合征都用得上这个方。近代我们的经方家，比如姜尔逊、余国俊，他们的病例也是这类的病比较多，中风风痱是第一证，但除了风痱之外，偏瘫能不能用呢？我说肯定能。但是我们要排除阴亏，风阳内动这个病机，简单来说，排除了阳就是阴了。所以我们第三个病例就很清楚了，舌苔厚白，不是热证，不是阳亢，不是阴虚，所以效果就理想，因此一定要辨证。
病案四 脑干梗死
这不是我的病例，是刘洋博士的，因为刘洋博士看到我的文章之后，就试着用续命汤，结果这个病例很成功，脑干梗死很快就好了。刘某，女，62岁，2010年12月7日发病，住山西医科大学附属医院，诊断为“脑干梗死”，吞咽困难，语言不清，四肢功能障碍，搀扶下可勉强活动。初曾服河间地黄饮子，一周不见效果，便停中药。由于脑干梗死容易发生危险，所以医院要求度过危险期方可出院。住院期间神经缺损症状没有任何改善，患者前胸、后背及腹部常年自觉寒冷，拟方续命汤合瓜蒌薤白汤：炙麻黄10g，桂枝10g，北杏仁10g，川芎15g，当归12g，干姜15g，生石膏30g（布包煎），党参15g，天麻12g，石菖蒲5g，郁金15g，远志15g，薤白12g，全瓜蒌20g，法夏20g，炙甘草10g。服药2周后，吞咽呛咳、语言不清、四肢不利等症均好转。
病案五 恶性肿瘤腰骶椎转移，小便潴留，大便不通
钟某，男，65岁，2010年3月前后开始感到神疲，体倦，不思饮食，全身疼痛，腰骶为甚。4月开始，出现上腹部疼痛，双下肢乏力，感觉障碍，小便潴留，大便不通。当时住进了一所三甲医院，查体：肝大，剑突下四横指，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，胸10平面以下感觉减退，以痛触觉减退更为明显。腰椎CT：腰2、3和腰4、5椎间盘突出。ECT：骶髂关节骨代谢活跃，腹部B超及腹部CT提示：肝多发絮状占位性病变，考虑为恶性肿瘤转移，原发灶未明。予肝组织穿刺活检，示肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤。患者疼痛难忍，大便不通，该院治疗不显，于5月15日转我院。主管医生给了大承气汤，解出黄色烂便约100mL，但腹胀未减。第二天我查房，看患者虽然腹胀、便秘，但有别于大承气汤证的痞、满、燥、实、坚，他双下肢乏力，麻木，二便不通，是腰骶脊髓病变引起，不是燥屎内结，用续命汤温通：麻黄15g（先煎），桂枝15g，干姜10g，川芎9g，炙甘草15g，当归24g，大枣15g，芒硝10g（冲），大黄15g（后下），厚朴20g（后下），枳实20g，石膏60g，槟榔15g。服了7剂以后，大便通了，解出黄色烂便，家人很高兴。因为2个月以来第一次自行解便，后来麻黄加量到20g，服了4剂，腹胀完全没有了。然后去了大黄、槟榔，又吃了10天，患者的症状都好了，6月1日带药7剂，出院了。
中风辨证怎么排除肝阳上亢呢？我们越秀区中医院20世纪90年代的时候观察了83例中风病人，我就想看着到底有多少是肝阳上亢。所谓肝阳上亢很难说，只能从舌诊来鉴别，其他因素很难说，比如说脉象，你说这个他说那个，都很难鉴别。我就专门看舌象的变化，其中舌红绛的就是阴虚，83例中只有14例，其他的都是舌暗淡、舌淡红，苔白或者厚白。这14例的舌红绛有11例是属于中风中脏腑，都是重病，其中9例死亡，这9例可以说是肝风内动，肝阳上亢，不属于续命汤方证。
这个方有9味药：麻黄、杏仁、桂枝、当归、人参、干姜、川芎、甘草、石膏9味。看起来乱七八糟的，所以我说是不可理喻的，怎么解释啊？又寒又热，又补又发汗。但是我们可以把它分解一下，看出一些东西来。综合唐以前多首续命汤或者类似续命汤，大致上有几类药：一类就是辛温的药，比如麻黄、桂枝、桂心、细辛、独活、干姜、生姜、附子、防风等等，这些方剂中没有一首不用麻黄的，就是说麻黄必须用，续命汤关键就是这个了；第二类是寒凉药，包括石膏、升麻、生地、天冬、麦冬、石斛等等，这些药《千金方》里面都有，但我们后世保留的就是生地那些了；第三类是养血活血类的药，后世的补阳还五汤是活血的方子，续命汤也有活血养血的药；第四类是补气药，人参、茯苓、白术。无非是这四类药组成多首续命汤，尽管它们略有不同，但大同小异，特别是方里寒、温、补、散合用，所以后人觉得这个方奇特难明。
麻黄这味药是《神农本草经》里的，我们这一期经方班很多老师讲麻黄，5月份的时候在北京班里面，黄煌教授就讲麻黄，我就讲续命汤，他先讲我后讲。他第一句话就是“不会用麻黄的医生不是好医生！”所以麻黄这个药是非常有潜力的，也是我们中药被西医利用的第一味药。麻黄素（麻黄碱）一百多年了，西医对麻黄素的了解比我们中医还多，我们中医也了解，但有些时候没派上用场。我归纳一下麻黄的作用大概有六方面：一是解表发汗，二是止痛，三是平喘，四是利尿消肿，五是破癥瘕积聚，这是《神农本草经》说的，六是振奋沉阳。这第六点是我们用续命汤的关键。平喘大家都用了，不管是经方医生还是时方医生都用麻黄来平喘，没得说了，好像麻黄就光平喘一样；利尿消肿我看不是经方医生不用，其实经方消肿用麻黄很多，比如越婢汤、越婢加术汤，非常好的方；解表呢，时方医生没有用麻黄来解表，暑病该用麻黄的时候都用香薷——夏月麻黄了，所以麻黄就被冷落了；止痛就更不知道了，其实“麻黄八症”中有四个是痛的，所以麻黄是一个非常好的止痛药。我上周才看了一个背痛患者，他到香港的时候，因为香港房子比较窄，他儿子睡床上，他自己睡在地板上，又开空调，第二天就背痛，痛得不得了，痛了二十多天，中医、西医都不行，独活寄生汤之类方也用了，祛风散寒方也用了，西医神经科专家帮他会诊，用了一些神经科的药，也不行。后来有一个医生说你是抑郁症，开一些抗抑郁的药，吃了几天都没效，他就来找我，我说不要吃了，你根本不是抑郁症。他电话找我的时候，我心中已经有方了，后来我开了7味药——葛根汤。他回去吃了，2个小时就没事了，痛了二十多天，1剂葛根汤，2个小时，就没事了。葛根汤主药是什么呢，有人说是葛根，但是从某些角度来看是麻黄。葛根汤在《伤寒论》中有2条，其中一条是“太阳病，项背强，无汗，恶风，葛根汤主之”，另一条是“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。桂枝加葛根汤就没有麻黄，但是我就从这条原文里面推敲，为什么仲景用一个“反”字？说明正常的“项背强”是用葛根汤，“反”的时候就不用葛根汤，就用桂枝加葛根汤，不要麻黄了，因为这时候汗出不能用麻黄了。所以有些学生问我，麻黄汤跟桂枝汤哪一首方常用，我说是麻黄汤。我看多数人是没有汗出的，正常的感冒发热是不出汗的，少数才出汗的，所以“反汗出恶风”才不用麻黄，勉勉强强用桂枝加葛根汤，所以葛根汤是以麻黄为主的。我有一个同学他女儿颈椎病，电脑打得多，项背强，他打电话说在其他医院看了很多天都不行，你开什么方？我说葛根汤。他感觉不行吧，一下子就用葛根汤！先用桂枝加葛根汤吧。我说“反”才用的嘛，你不是“反”嘛！他没话说，结果1剂葛根汤就好了。所以麻黄是止痛的药。
续命汤用来振奋沉阳，并不在于解表发汗。有些方书解释这个方是大青龙汤的变方，有麻黄、桂枝、石膏，真的是大青龙，但大青龙是发汗的药，我们这个不用发汗，方后说“汗出则愈”，我的理解它不是以发汗为目的，而大青龙汤以发汗为目的，所以出不了汗再吃，吃到出汗就好，就说明我们麻黄用到位了。《伤寒论》经常提到“以知为度”，“知”说明差不多了、有汗出了，但是绝对不是以发汗为目的，所以我把它放在振奋沉阳这个理论上。《伤寒论》后面有一首还魂汤，是救命的方。还魂汤是麻黄，杏仁，甘草。《千金方》的还魂汤中有桂枝，其实就是麻黄汤，麻黄汤也叫还魂汤，顾名思义，用来“还魂”。所以不能用大青龙汤的病机来看续命汤或者麻黄汤，中风的病因也不能用外风来理解，因为续命汤不在乎发汗，所以方后的“汗出则愈”不同于表证的邪从汗出，我是以“知”的程度来说。
有一个网友看了我那本《经方亦步亦趋录》，他说这本书很好，但是续命汤用黄芪是这本书的一大败笔。我问他怎么理解呢？他说张仲景从来没有麻黄跟黄芪一起用的，所以我这样用不对，他说我是受到王清任补阳还五汤的启发，所以用黄芪。后来我的学生就跟他的帖子，说黄芪是固表药，麻黄是解表药，当然不会一起用啦；防己黄芪汤证是汗出而肿，所以用黄芪固表；越婢汤是无汗、腰以上肿用的，所以就用麻黄解表消肿，从水肿来说也可以。一个是固表、一个是解表，没有同用之理。但是续命汤不能从发汗机理来看啊，徐灵胎有一句话说：“药之功用，不止一端。在此方，则取其此长，在彼方，则取其彼长。”就是说一味药有几个功能，在这个方里面发挥这个作用，在那个方里面发挥那个作用。我说仲景有7首方是用黄芪的，有3首方是黄芪跟麻黄一起用的，那就差不多一半了，所以不是没有的！就是防己黄芪汤，方后加减法里面也有喘者加麻黄的加减，不过那个不是发汗，用麻黄是平喘。有汗到底能不能用麻黄？这是值得探讨的，表证有汗就不用，杂病有没有汗不用管，都用的。防己黄芪汤就是有汗的，为什么仲景还要加麻黄呢，用来平喘嘛！那位网友很有意思啊，读很多书，他说王清任的补阳还五汤是跟续命汤相对的，续命汤是中风而无汗，补阳还五汤是中风有汗。我说这是他想出来的，中风很少有汗的。三首麻黄跟黄芪一起用的方：防己黄芪汤、乌头汤、千金三黄汤。千金三黄汤也是中风篇里面的，我用续命汤加黄芪是受千金三黄汤的启发，不管有没有汗，千金三黄汤也是中风用黄芪的一个先例，所以我不用外风来理解续命汤证。
麻黄与桂枝相配是这个方的一个特点，也是仲景用麻黄的一个特点。仲景麻黄剂里面，有14首是与桂枝同用的，其实它不是像我们方剂学里面说的，桂枝助麻黄发汗，其实是监制的作用，不是单纯协同的作用。那监制的作用我从哪里领会来的呢？从《伤寒论》的第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”为什么发汗会心悸啊，肯定是麻黄用得过多，其他的发汗方法不会心悸。那时发汗方法是温针，以火熏之，火迫发汗的那些方法是没有办法的办法。中医是从仲景开始重视汤药的。仲景反对那些强行发汗方法，因为病人会心悸，这其实是“心因性”的发汗，不是发汗造成的心悸。为什么会出现奔豚？都是“心因性”的，不是发汗引起的。但发汗过多也是会心悸的，用桂枝甘草汤治，说明桂枝能治心悸，另外一方面能够减少麻黄发汗过多的副作用。我问过一些西医的老师，我说西药里面发汗最厉害的药吃了会不会心悸。“不会，没有一种药会！”也就是说只有麻黄会。所以《伤寒论》里面大多的麻黄剂都有桂枝相配就是这个道理。所以桂枝配麻黄应该是起到监制的作用。
麻黄配补益药。从麻黄可以配补益药，我们得到启发。很多方都可以看成是续命汤，比如后世的阳和汤，就是一首很好的方，麻黄配补益药。我也曾经用阳和汤治过一例脊髓瘤手术之后脊神经受损的瘫痪病人。这人下肢不能行走，2年都不好，结果我们治了2个月就好了，到现在几年了都不用吃药。
麻黄配清热药。其实麻黄配清热药就解释了这个方子为什么有石膏。很简单的道理，也不用升降浮沉去解释它，我认为一是要忌燥，防止那些温燥的药；第二，清里面的郁热。我们看看《千金方》里面的竹沥饮子也是治中风的，孙思邈就是这样治的，徐灵胎学来了，但是叶天士批评他了。叶天士对人说，有一个姓徐的医生，用药很杂，爱用一些石头的药。过了不久，叶天士找到一本《外台秘要》看，叶天士又对人说，这个徐医生原来是学了《外台秘要》的，他原是学有所本的。叶天士还看了里面的风引汤等等，他以后说介类潜阳就从这里来的。《临证指南医案》里面有这个故事记载，大家可以看。这说明经方给后世的启发是无穷无尽的，但是用后世的方，不能抛弃经方，因为经方总有它的道理，尽管我们的理解可能只是一方面。
我想到了已故名医姚荷生老先生。抗战期间，姚老遇一患者，男，近酒色，炎夏外出，中途步行，双足灼热难忍，就在小河边洗脚，突然间双脚不能着地，抬回家请姚老诊治。姚老看到他床前有很多毛巾，频频擦汗，尤其是双下肢汗多，但是双脚不冷，无恶风，口微渴，姚老根据季节、病史判断其属《内经》所谓“湿热不攘”所致。但据患者的生活史，有肾虚，就用苓桂术甘汤合二妙散，结果连服6剂，毫无起色。患者又请了一个草医，这个草医用药很猛，患者就请姚老主持判定。姚老因自己没有治好一半虚心，一半好奇地去了。草医对患者说，“你这是冒暑赶路，又着了凉水得的病啊！”姚老觉得这个草医很有经验，就接着看他开方，二十多味药，也就是麻杏苡甘汤加减。患者也略懂医学，见到其中麻黄用了二两，就有疑虑，草医说：“照本意该用四两，你们害怕，才用了二两，决不可再少！”患者要姚老做主，姚老考虑再三，觉得草医能够想到其病因，想必用药也无大碍，就叫患者买些人参备着，以免过汗亡阳，草医还开了一些外敷的草药。结果病人服药后，大汗顿减，还能下床行走了。姚老惊叹，就把功效全归于外敷的草药上。后来姚老又碰见一个患者，也是冒暑营生，突遇暴雨，两脚痿废，汗出淋漓。姚老就开了麻杏苡甘汤合三妙散（麻黄连根节用24g），患者吃了1剂，就能步行了，姚老这才明白原来草医用药准确啊，并非是外敷药的功劳！
防己地黄汤是这几个中风方里面最有代表性的一个方，原文说：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”就是养阴，其主症有肢体的摇动或者是抖动，这才叫风，没有摇动就不是这个方证。妄行，“妄”就是不由自主乱走乱动。《伤寒论》里身体摇动的有真武汤、苓桂术甘汤，但是这是水气、是阳衰，防己地黄汤是阴虚不是阳虚，关键在这里。第二是地黄的问题，仲景用地黄有10首方，其中有3首是用鲜地黄，包括炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤，仲景从来没有用熟地，所以生地黄就是鲜地黄，干地黄就是我们现在的生地黄，我们现在没有鲜地黄，所以就用生地黄。这三个用生地黄的方，都有与“神”有关的症状，就说明生地与“神”有关，这是一个启发；第二，防己地黄汤用生地非重用不足以为功，一定要重用，我就用90g以上，甚至150g，如果用几克，那是没用的，也息不了风，我们介绍的病例都是90g。当然了，用生地黄太重的时候，病人会拉肚子，这是一个问题。还有仲景凡是用地黄剂，都是与酒同用的，这是个定律。但不是说酒能行气、酒能散行，酒对地黄起到一个溶媒的作用，要充分发挥地黄作用的话，不妨跟酒一起煎。当然为了方便，有时候就不用了，但是有些典型的我们还是应该用酒一起煮。但是用酒的话成本就高了。我们用黄酒，用肇庆的黄酒。如果是炙甘草汤，那起码要两瓶到三瓶，因为炙甘草汤量大，八升水七升酒。我开炙甘草汤，典型的病例生地要用到90g，煎煮方法是用七碗水，煎到剩三碗的时候就放酒，那就节约一点了，放半瓶肇庆的黄酒，不放酒跟放酒疗效明显不一样。但是一般时候门诊人多，吩咐这么长时间是不容许的，所以非典型的我们都不用。
病案六 嘴巴不自主抖动
卢某，女，75岁，2010年9月3日因眩晕入院。入院时嘴巴不自主抖动，就像嚼东西一样，因为抖得厉害，说话也不能成句，双手托腮也不能缓解。她曾患脑梗死，此后就出现了嘴巴抖动。9月3日我查房，看她舌红少苔，口干欲饮，皮肤干燥，阴虚液枯，我就用防己地黄汤合芍药甘草汤，防己24g，生地90g，防风24g，桂枝12g，甘草30g。吃了4剂药，嘴巴抖动较前减轻。此后，就一直吃这个方子，到9月28日，抖动基本缓解，10月26日，就完全不抖了，但是心烦，睡不着觉，口干咽干，我又合进去阿胶鸡子黄法，龙骨、牡蛎各30g（先煎），生地90g，麦冬30g，防风15g，防己15g，桂枝12g，百合30g，阿胶15g（烊化），炙甘草15g，鸡子黄1个（兑）。11月22日电话随访，患者已痊愈，完全停药。
病案七 左侧肢体不自主舞动
梁某，男，76岁，有高血压，主动脉夹层瘤，糖尿病病史。2010年11月27日晨练时摔倒，未重视，28日早上晨练时出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，并再一次摔倒。当时送到了我们医院，头颅MR示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗死，右侧丘脑、内囊后支急性脑梗死。11月29日我查房，他口眼轻微歪斜，语言謇涩，语音低沉，语速慢，左侧肢体大幅度、快频率舞动不停，左上肢自内而外，呈“8”字弧形来回舞动，坐下来时，膝盖左右摆动，行走时左右摇晃。舌干苔少，脉弦大。我开了防己地黄汤加减，防己24g，生地90g，防风15g，桂枝15g，百合30g，石膏60g，麻黄15g（先煎）。到12月3日，其症状改善不显，我用防己地黄汤合风引汤加减，龙骨、牡蛎各30g，生石膏60g，滑石30g（上四味布包先煎），防己30g，生地120g，桂枝30g，防风15g，甘草15g，嘱家属用水七碗煎至三碗，加花雕酒半瓶，再煎至一碗，渣再煎。服药第二天，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动减少，大便溏泄。到2月9日时，患者肢体舞动轻微，仅在情绪激动时左上肢摆动，自觉心悸。查心电图示：频发室早。我开了4剂炙甘草汤改善了症状。
《金匮》中还有一条：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”还有一条：“气分，心下坚大如盘，边如悬杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”这个方子类似续命汤，麻、桂、姜、辛、附能够振奋沉阳，麻黄能够兴奋脊髓神经，正所谓“大气一转，其气乃散。”
病案八 吉兰-巴雷综合征
男性少年，15岁，因“双腿软不会走路1天”入院。患者10天前夜间露宿淋雨，而后恶寒发热，头痛身重，咳嗽，服西药后，发热退净3天。患者于入院前一天突发走路不稳，易跌倒，进而双腿软，不能行走，翌日发现双上肢无力，手足发冷，四肢麻木，腰腿冷汗频出，气短心悸，舌质偏淡，舌苔白腻，脉沉迟。中医辨证为寒湿深邃脉络，心肾阳虚致痿。处方：麻黄9g，附子10g，细辛6g，桂枝10g，炙甘草6g，生姜3g，大枣10枚，仙灵脾10g。服药2剂后气短、心悸消除，肢冷汗出明显好转，再服6剂四肢瘫痪开始恢复，前后服药共24剂，四肢肌力基本恢复，治疗1个月可以自行走路。
最后小结。续命汤是治中风风痱为主的一首千古名方，以身体不能自收持为第一症，所谓身体不能自收持就是迟发性的瘫痪。续命汤的主药是麻黄，对这个方的诠解不用过多，就是麻黄。麻黄是一个很有亲和力的药，跟什么类的药都可以同用，补气、补血、清热、补肾、利尿都可以，所以是一个潜力很大的药。麻黄配桂枝可以减少麻黄的副作用，一般我们都加桂枝，麻黄治疗杂病的时候不是为了发汗，出汗是说明我们用量差不多了，是一个“知”，而不一定是以发汗为目的。《金匮要略·中风历节病脉证并治》里面除了续命汤以外，其他各个方也给我们后世很多的指引、很多的启发，各有所用，不可偏废。我今天就讲到这里，谢谢大家！
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