发展中医需与时俱进，扬长避短

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曹优文主任医师

华佗创制的麻沸散中引进外来的洋金花，金元时代“古方今病不相能”思潮，出现了金元四大家的学术争鸣，促进了医学的发展。王清任开宗正义地推出了《医林改错》。西医传人中国后，出现了中西汇通的唐宗海和衷中参西的张锡纯等著名医家的探索。貌似“离经叛道”或“标新立异”，但却在不同层次上发展了中医学。那么今天中医应该如何与时俱进，扬长避短呢？重庆市合川人民医院心血管内科曹优文

不管是临床教学，还是学术报告，西医大夫开口便说最新报道什么，而中医大夫张嘴就讲古人说什么。我经常在思考这样一个问题，生活方式的改变，社会竞争的增强，疾病谱的变异，古老的理论能完全解释今天的疾病吗？古人的处方能解除今人的所有痛苦吗？怎样才能做到古为今用，让中医学继续为人类健康发挥更大的作用？ 众所周知，灿烂辉煌的中华文明孕育了博大精深的中医药文化，从伏羲制九针、神农尝百草开始，逐渐形成了包括经络文化、诊疗文化、本草文化、养生文化等在内的完整的中医药理论体系。曾经为中华民族的繁衍和健康做出过巨大的贡献。时至今日，仍然在为我国人民健康和保健发挥着不可或缺的作用。但是我们也必须清醒地认识到中医还存在一些不足。比如“辨证施治”。辨证就是中医凭借四诊的手段收集病人的症状、体征及与病史相关的资料对其病因、病位、病机、病势作出粗略的判断，然后根据判断确定相应的治则，它从宏观整体水平动态地对疾病作出全面的判断，优势是显而易见的，但很少强调从微观的层次阐明疾病的发生发展规律，使其带有一定的随意性和不确定性。比如中医在诊断过程中，望诊中光线的明暗及医生视生理条件的好坏可以产生视错觉，切诊时的姿势及医生感觉阈值的高低都可以产生触错觉等等。诸如此类的错觉是临床经常见到同一个患者的舌质和脉象被两个大夫看作不同的颜色和不同的脉形，导致同一个患者的疾病可以被两个大夫辨为或虚或实之两种截然不同证候的原因所在。虽然先人经常告诫后人临床辨证之重要“差之毫厘，失之千里”。但这毫厘又该如何掌握，如何度量。又比如随着现代医学的进步，检测水平的提高及人们对健康状况的重视，许多疾病都被发现在萌芽状态，临床完全可以没有任何症状。无“证”可辨的尴尬，使我们深深体会到“辨证论治”的局限。再如：中医的治疗方法概括为八法，具体是指“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八种治疗方法。其中“吐”法，在今天几乎不再使用。若误服毒物，西医洗胃要比吃中药涌吐更快捷更有效。我们就要有勇气说放弃，要重新把脉，扬长避短，有所为有所不为。

1．丰富“辨证施治”的内涵 把中医“辨证论治”的宏观基础，引入微观的分析方法，加以深入研究，以期成为既有主观又有客观指标的综合体，使其“证”能够度量，使其“治”有的放矢，使其仅仅根据临床观察，用生理推断病理，又通过病理来反证生理的形象思维升华为既有现代生理科学的基础，又有临床病理生理学的论证的新型的中医理论，为中医学自立于现代科学之林创造条件，也为“无证可辨”时提供借鉴。

2．建立中医临床疗效评定体系 中医的生命力在于临床疗效，70年代末逐渐开展了“病证结合”的临床疗效观察。这种“病证结合”进行临床疗效评定的方法，综合了中西医两种医学诊断思维和方法上的优势，是目前中医药临床研究中病例选择的主要模式。也就是说先确定了具体西医的疾病之后，再对中医的证候作出限定，以此提高临床疗效。但这种“病证结合”在疾病诊断标准和证候辨证标准制定时，是分别从病与证各自不同角度着手，而没有充分考虑二者之间的内在联系。加之临床上患病的个体所表现的临床证候很难用一个证候加以限定，常常是复合性的证候，或以一个证候为主，兼挟其它证候，在一些慢性疾病中尤为明显。而治疗的措施是针对疾病的病机特点而立法选药的，这种药物的疗效是治疗了“病”还是改善了“证”很难评价。因此亟待需要建立适用于中医自身发展规律的评价系统，包括中医临床证候改变、生存质量评估和卫生经济学在内的综合的临床疗效评价的体系和标准，以保证临床疗效的客观性和科学性。 （1）个案研究与群体研究相结合：中医学历来重视个体化治疗，强调因人、因时、因地制宜。众所周知科学理论的产生通常是要经历“个别到一般”（归纳）和“一般到个别”（演绎）的反复实践和验证的过程。所以说个案研究与群体研究存在相互依存的关系。临床应当注意在诸多临床个案中寻求共性，发现规律，提出假说，进行群体研究，进一步建立理论，否则任何科学理论都无法建立。个案是医生根据患者的临床症状和体征，在中医理论指导下，结合自己的临床经验，为患者提供“量体裁衣”治疗决策后得出的效果，具有一定的研究价值，但由于安慰剂效应、患者对疗效的期望以及疾病本身的自然转归和波动等因素常常导致结果的严重偏倚。那么临床个案报道如何体现其科学性，如何让它赋予循证医学的特征，刘建平学者发表于中国中西医结合杂志2005年第3期的关于“单病例随机对照试验的设计与应用”一文就是讲单病例或个案的临床观察，这种单个病例随机对照试验是以单个病例自身作为对照，评价某种药物与安慰剂或另外一种药物比较的疗效。对单个病例进行双盲、随机、多次交叉的试验，观察患者对某药物及其对照的反应，对结果作出统计分析，其优点在于，短时间内从多种治疗中选出最有效者，患者从试验中可直接获益，失访率低，并能减少伦理学的争议。这种单个病例随机对照设计既体现和保持了中医的特色，又能使个案研究上升到了科学研究的高度，易于和国际接轨。但单病例随机对照试验也有其局限性，由于病情的自然波动，两次治疗之间的病情可能不一致，影响基线的可比性，试验的结果在其他患者身上不一定能得到重复。仅仅依靠对单个病例的观察和研究难以达到临床医学研究的预期目标。因此要善于在单个病例研究中发现可能存在但尚未被认识的“潜在”的带有普遍性意义的问题，在此基础上逐渐形成科学假说，进行群体研究。 （2）回顾性总结与前瞻性研究相结合：以往的中医临床研究以回顾性经验总结为主，这种回顾性临床总结没有事先的科研设计，不符合随机、对照、重复、双盲的科研原则，仅仅是临床工作的积累和总结，挑取同类资料进行统计、比较和分析，从而找出带规律性的经验。这种回顾性总结可以为临床开展前瞻性研究打下一定的基础，提供有益的思路，然后再这些总结的临床经验或有效药物进行前瞻性的、设计严谨、方法可靠的临床研究。逐步使中医药从经验医学向循证医学转变。 （3）“整体观”与终点指标相结合：随着医学模式的改变，现代医学已将以往临床试验单靠测量生物学指标和局部的病理变化转变到干预措施对人体整体影响的终点事件上来，强调从人体对于干预措施的整体反应祛选择终点指标。比如治疗糖尿病药物的疗效评价，不仅仅观察降糖的效果，更关注糖尿病所致的慢性并发症的发生率是否减少，致残率及死亡率是否降低，寿命是否延长。这种临床试验思维方式和中医整体观极为相似，但不应该看到的是近些年中医临床疗效观察，反倒自觉或不自觉地照搬西医过去生物医学模式的疗效评价方法和标准，从单侧面、单生物学因素着手，缺乏科学、系统地反映中医诊疗特色和复合干预策略的疗效评价方法和指标，使中医的科学研究失去了中医的内涵和特色。今后的临床研究中，以中医“整体观”作为临床疗效评价的指导思想，重视从局部病变与整体机能的有机联系上分析疾病的病机变化。在治疗上从整体分析病因、病状等主要矛盾，重视人整体功能状态的调整和改善，根据机体整体反应，及各脏腑、经络、气血的联系，采取扶正祛邪、治病求本的原则和具体治法，进行全身调整和治疗，同时吸取现代医学关于终点指标的最新研究成果，综合集成两种医学在终点评价方面的思路和优势，合理应用现代医学的疗效评价标准，重视与病人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活质量等，建立多维的疗效评价系统，遵循随机、对照、重复、盲法的原则，以期反映中医药防治疾病的真正效果。

3．实现从治疗向预防的战略前移 生命和健康成为21世纪的主题。中医在养生和防衰方面，有着系统的理论和丰富的经验。中医“不治已病治未病”的预防思想，将会对提高全民健康水平大有可为。如：糖尿病的预防，首先要对全民进行糖尿病知识的教育，“未病先防”，使人们懂得富裕之后，仍然保持传统的生活方式，坚持传统的饮食习惯，适当的体力活动，保持理想体重。提高全民对糖尿病防治认识的水平。让人们自觉投入到防治糖尿病的队伍中来，防患于未然。对于已经发生糖调节受损的人群要积极治疗，“既病防变”，促使其向正常糖耐量转化，降低糖尿病的发生率。

4．关注身心疾病 社会竞争的加剧，工作压力的加大，给人们带来了新的心理危机，使人们感到身心疲惫，心情郁闷。中医肝主疏泄的理论及情志相胜学说及其治疗方法，对身心疾病的恢复有着非常宝贵的参考价值，能够起到指导人们正确对待生活和工作，“节喜怒”“减思虑”。“恬淡虚无、高下不相慕”。怡情悦志，胸襟开阔，以保持情志调畅，气血流通。 中医学有着厚重的历史积淀，同时又背负着沉重的历史包袱。要突破传统思维，发展创新思维，就必须与时俱进，摒弃那些保守的、不合时宜的落后观念，客观评价中医药的疗效，加速中医药走向世界的进程。纵观中医学发展史，新科学技术的发明或引入，不会改变中医理论的精神实质，只会使中医的理论体系更加趋于系统、完善，并不断增强与其它新兴学科和边缘学科的亲和力，激发更大的创造力。使蕴藏在中医学宝库中的精华得以充分发扬，使之和现代医学结合的过程中进一步发展