肿瘤病例主要诊断及主要手术选择规则解析系列（二）

       临床上针对肿瘤的治疗方法复杂多样，且肿瘤疾病的整个治疗周期长，使得肿瘤病例的主要诊断选择复杂。除了遵循主要诊断选择的一般规律之外，还具有许多自身特殊的规则。本文针对进行放射治疗、化学药物等治疗的肿瘤病例主要诊断选择的相关规则加以解析。

规则1

       规则1：如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、靶向或免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）、靶向或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况选择主要诊断。

       解释：肿瘤治疗的优先级通常为切除性手术最优先，其次是放射治疗，再次是化疗、靶向治疗、免疫治疗。在同一次住院中患者接受了包括切除性手术在内的多种治疗方法的情况下，应选择手术对应的恶性肿瘤作为主要诊断（上一篇文章已有具体的说明和举例，这里不再具体举例）。在没有进行外科手术的前提下，放疗的优先级通常要高于化疗、靶向、免疫等治疗，在几种治疗同时存在的情况下，需要选择放疗作为主要诊断（见例1）。而恶性肿瘤化疗、靶向治疗、免疫治疗，三者优先级相当，当患者接受两种以上治疗方式时，可以根据针对各种治疗方式的资源消耗、各种治疗方式对疾病预期治疗作用的大小来进行主要诊断的选择（见例2）。当化疗及靶向治疗同时存在时，大多数情况下靶向治疗资源消耗要高于化疗，可以选择靶向治疗作为主诊断，化疗作为次要诊断。但其实对于DRG分组来说，国家医保局2.0版分组器中，化疗、靶向治疗所入的ADRG组相同，因此不论选择二者中哪个作为主诊断均不影响DRG入组。

例1

       例1：患者男性，44岁，2周前主因“右额颞部无规律性针刺样痛”就诊于当地医院，MRI示鼻咽顶后壁异常信号，考虑鼻咽癌，侵犯破坏颅底骨质。鼻咽活检病理回报：未分化型非角化性癌。现转入上级医院治疗，治疗方案：先给予一周期诱导化疗，后予同步放化疗，治疗结束后复查鼻咽MRI示：原鼻咽部异常强化肿块影已消失。后患者继续行巩固性化疗一周期后出院。

       分析：患者既往当地医院住院确诊鼻咽癌，此次入院准备行放疗及化疗治疗，本次住院非首次确诊病例，因此不能选择恶性肿瘤作为主要诊断。此次住院的目的主要是同步放化疗，而放疗的资源消耗及预期治疗作用要明显高于化疗，因此应该选择“Z51.000x003 放射治疗”作为主要诊断，同时将“Z51.200x008 化学治疗”及“ C11.900 鼻咽恶性肿瘤”作为次要诊断进行上传。

例2

      例2：患者男性，59岁，主因“确诊白血病4个月，靶向联合免疫治疗3个月后”入院，患者4个月前确诊慢性髓系白血病，BCR/ABL阳性，给予伊马替尼联合IFN-α（α干扰素）治疗3个月，白细胞下降明显，暂时停药出院，现复查血常规，白细胞恢复正常，再次入院调整剂量后继续行伊马替尼联合IFN-α治疗，顺利治疗6个月后出院。

       分析：患者本次住院目的为靶向治疗联合免疫治疗，而靶向治疗“伊马替尼”总资源消耗是要明显高于免疫治疗”IFN-α”的资源消耗，因此患者此次住院主诊断应该上传 “Z51.801 恶性肿瘤靶向治疗”，同时上传次要诊断“Z51.800x095 恶性肿瘤免疫治疗”或“Z51.810 肿瘤免疫治疗”及“C92.100x019 慢性髓系白血病，BCR/ABL阳性”。

规则2

      规则2：当患者为了接受化疗、放疗、靶向和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗、靶向和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断（见例3）。

例3

        例3：患者女性，65岁，主因“直肠癌术后1个月，为行辅助化疗”入院，入院后完善检查，无化疗禁忌，给予XELOX方案化疗，在输入奥沙利铂后第二天，患者出现双下肢乏力，不能行走，呈逐渐加重趋势，予以对症治疗后，上述症状消失，考虑为药物性周围神经炎。

       分析：患者为直肠癌术后病例，此次入院目的为行术后辅助化疗，患者化疗后出现下肢乏力等周围神经炎症状，此并发症为化疗直接导致的，所以本例病例仍选择化疗即“Z51.102 手术后恶性肿瘤化学治疗”作为主诊断，同时上传次要诊断“G62.900x002 末梢神经病[末梢神经炎]”以及“C20.x00 直肠恶性肿瘤”。