在DRG应用中，主要手术操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRG分组的核心信息，是区分A-DRG的重要依据。因此，主要手术操作的选择和编码对DRG分组的准确性至关重要。
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主要手术操作的选择对DRG分组的影响
主要手术操作的选择是如何影响到DRG分组呢？我们从CHS-DRG细分组的整体分组流程就可窥见一二，DRG分组遵循逐层细化、大类概括的原则。当一个患者的结算清单或病案进入分组流程中，首先判断其是否是特殊分组也就是先期分组（Pre-MDC），这类将直接进入细分组，随后参照各MDC的主诊表将非特殊分组病例按其主要诊断归入各主要诊断大类（MDC)；然后依据病例的主要手术及操作和主要诊断，按照外科手术操作ADRG、非手术操作ADRG、内科诊断ADRG顺序，将病例分入各ADRG；最后将病例的全部其他诊断与MCC、CC表比对，比对成功的其他诊断，查找其对应的MCC/CC排除表，如下图：
△DRG分组思路
因此在DRG分组中不同的治疗方式会分到不同的DRG组中，即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DRG分组中，即外科手术组、非手术室操作组，内科组。按照相关治疗方式进行分组时，主要手术和操作的选择直接影响到DRG分组结果，其选择就显得十分重要。
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手术及操作的定义
广义的手术包括：
1、外科手术（通常在手术室完成的），采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作进行分类
2、內科非手术性诊断和治疗性操作，通常昰指对內科诊断性、治疗性操作的分类，如各种内窥镜的检查和治疗
3、实验室检查及少量对标本诊断性操作，如各类穿刺
4、按操作的目的，操作分为两类
（1）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的的检查操作
（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的治疗性操作（非手术性）
主要手术和操作的定义：
一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。填写手术及操作时应包括诊断性操作和治疗性操作。
03
精炼主要/其他手术操作规范填写原则
1、主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作
2、填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作
3、填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则
4、针对仅有操作时的情况，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作
5、其他手术操作一定要填写完整，除主要手术操作以外的满足填报范围的手术操作
为帮助大家更好的理解，接下来，我们以实际的案例辅助我们深入了解以上这些填报要求：
案例一
病历简述：患者因基底节出血进入脑外科，先后进行了颅内穿刺引流和脑内血肿清除术，转入ICU后行颅内压监测、24小时心电监护，后病情平稳，复查脑部CT，病情好转出院
●填写结果：
主要诊断：基底节出血(I61. 004 )
其他诊断：多脏器功能衰竭(R68. 800x001)
主要手术操作：脑内血肿清除术(01. 3900x009)
其他手术操作：颅内穿刺引流(01. 0901)
●分析：
1、从整个医疗过程来看，基底节出血作为患者来院的理由，从花费医疗精力、健康危害、住院时间三者来衡量均是第一位，因此，主要诊断为基底节出血。
2、根据《医保结算清单填写规范（试行）》主要手术操作选择原则：消耗医疗资源最多、风险难度最高、与主要诊断相关，脑内血肿清除术为主要手术。
3、脑部CT属于常规影像学检查，无需编码。
4、根据《医保结算清单填写规范（试行）》中手术和操作填报范围的要求：颅内压监测、24小时心电监护无需编码。
注：案例来源余晓林《DRGs 环境下某院高倍率病案分析》
04
手术操作中无需填报、编码的特殊情况
在日常工作中，我们也发现部分病案中心电图检查、脑部CT等等无需在医保结算清单中填报、编码，这是因为在实际填写中，医保结算清单要求有部分手术操作因特殊情况无需填报，根据去年5月，国家医保局发布的《医疗保障结算清单填写规范（试行）》原则如下：
一、在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作。
二、对于某些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。如：对于Colles氏骨折必然会使用X-线和石膏固定；脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素。
在《医疗保障结算清单填写规范（试行）》中要求以下情况无需填报和编码：
（1）石膏的固定、置换、去除
（2）经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗
（3）插管
a）除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管，如：PICC、CVC、S-W插管
b）除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管
（4）Doppler 检查
（5）一般其它药物治疗，无需编码（①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外）
（6）ECG，Holter检查
（7）伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作
（8）肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图
（9）影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查（经食道超声心动TOE除外）
（10）监测：包括心脏、血管压力监测＜24小时（如：24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测）
（11）鼻-胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外）
（12）操作中的某些组成部分
（13）应激试验，如：铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏
（14）骨牵引、皮牵引
另外，尽管处于以上情况但是在下列特殊情况仍需要编码：ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报；如果需要全身麻醉而进行的操作需要编码填报；日间医疗的患者需要编码填报；以上情况如果是主要住院原因需要编码填报。
结语
DRG医保支付的依据是医保结算清单，医保结算清单中主要手术操作的填写会直接影响DRG分组质量和实施效果。通过上述的学习，相信大家都掌握了手术操作填写过程中很多需要注意的填写原则，但是DRG提取的数据并不是直接提取疾病或手术操作的名称，而是疾病或手术操作的ICD编码，也就是说我们在保证手术操作名称填写正确的前提下，还需要注意编写的ICD编码是否正确。手术操作编码又有何需要重点关注的内容？怎样才能做到正确填写？关注金小豆，下期带您一起学习手术操作的编码要点。
小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！
参考资料：
1. 《医疗保障结算清单填写规范（试行）》
2. 刘正霞 《DRGs下病案首页正确填写》
3.余晓林《DRGs 环境下某院高倍率病案分析》
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