舌骨下颈部的正常解剖与病变（-）脏器间隙

在本文中，我们将重点讨论：

• 舌骨下颈部横断面影像病理分析的三步法。
• 舌骨下颈部5个解剖间隙。

解剖

舌骨下颈部是颈部从舌骨延伸到胸廓入口的区域。
传统上，舌骨下颈部的解剖被细分为一组外科三角形，其边界很容易触及骨骼和肌肉(如图)。
请注意插图中的舌骨肌，是颈部的一个重要标志。
它是一组四对肌肉在颈前部：胸骨甲状肌，胸骨舌骨肌，甲状舌骨肌和舌骨肌。
它们都附着在舌骨上，看上去像一条皮带。
在这张图中没有画出其他的带状肌肉。

舌骨下颈部间隙

舌骨下颈部按颈筋膜各层划分为5个主要解剖室或间隙。
这些空间在轴向平面上得到很好的识别，因此适合于轴向CT或MR的分析。

1. 脏器间隙
   

   包括喉、甲状腺、下咽和颈部食道等几个脏器组织结构。

2. 颈动脉间隙
   

   成对间隙就在脏器间隙外侧，包括颈内动脉、颈内静脉和多个神经结构。

3. 咽后间隙
   

   仅含脂肪的小虚拟空间，与舌骨上间隙和中纵隔连续。

4. 颈后间隙
   

   与颈动脉间隙成对的后外侧间隙。含有脂肪，淋巴结和神经成分。

5. 椎间隙
   

   这个大空间完全包围了椎体，包括椎前和椎旁肌肉。

下图 一位汽车事故后有大量皮下气肿患者的CT图像。
空气沿颈筋膜层解剖间隙分布。

系统方法—三步法

舌骨下颈部病变的系统方法是三步法：

• 步骤1: 病变位于哪个解剖间隙？

• 步骤2: 这个空间的正常内容是什么？

• 步骤3: 这些内容会导致什么病理变化？我们能识别特定的放射学征象吗？这与临床信息相符吗？

脏器间隙

脏器间隙从舌骨延伸到前纵隔，不延伸到舌骨上间隙。

下图为脏器间隙的正常内容物和可能发生的病变。

甲状软骨旁是'带状’肌肉：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌和舌骨肌。
它们都与舌骨相连，在吞咽和说话时压迫舌骨和喉部。
这些肌肉又长又平，很像皮带。

步骤1：下图病变位于哪个解剖间隙
下图是颈部右侧囊性肿块的病人。

病灶集中在甲状软骨的边缘。因此，这一定是脏器间隙的病变。

步骤2：正常内容物
下图 显示在上图的一个稍低的水平，可见类圆形高密度灶。
研究图像，判断脏器间隙中哪些结构在这个层次上存在，哪些不存在。

CT显示病变位于声门上喉和甲状软骨水平。
此间隙及其周围包括喉、气管、甲状腺、甲状旁腺和喉返神经(位于气管-食管沟)。
这个病变可能来源于喉。

步骤3：征象识别
此病变表现为囊性病变，边界清晰，强化。
在内窥镜检查中，右侧可见喉黏膜下肿大。

当我们想到下表中提到的四个粘膜下实体的放射现象时：

• 软骨肉瘤：我们期望不规则的钙化，就像所有的恶性软骨肿瘤一样。然而，这个病灶没有钙化。
• 副神经节瘤：这是一个高血管病变，这个病变只有增强的壁。
• 神经鞘瘤：一个罕见的病变在这个位置，更多的是实性或囊实性，而这个病变是完全囊性。
• 喉膨出：符合，是什么原因导致的呢？

喉膨出是由于喉室的病变引起的，喉室是真声带和假声带之间的狭缝状结构。

继发性喉膨出通常是由鳞状细胞癌引起的，如本例。

在内窥镜检查中，肿瘤可能被喉膨出本身所遮挡。

喉室(V)是假声带和真声带之间的狭缝状开口。

它是声门上和声门之间的解剖标志。
喉室向外侧延伸，然后向颅侧进入声门旁间隙。

当喉室开口被肿瘤完全阻塞时，声门旁间隙的粘膜继续产生液体。
最后，声门旁间隙被填满，喉内膨出将通过甲状腺舌骨膜延伸到喉外。
当喉室的开口被部分阻塞时，压力阀机构可能会导致含气的内喉膨出，最终可能变成外部的(红色箭头)。

上图左：正常解剖下经喉的冠状CT图像：假声带(F)、真声带(T)和介于其间的喉室(V)   右：由于喉室内的一个小的强化肿瘤(T)阻塞喉室而导致的充液的继发性喉内外膨出。左侧是充气的喉内外膨出。

下图是甲状软骨水平的CT图像。
右侧梨状窦内有不规则肿块。

这个肿块在脏器间隙里。

在这个地区，最常见的肿瘤是鳞状细胞癌。
活检证实了这一点。
注意咽后间隙(黄色箭头)。
这是一个只包含一些脂肪的虚拟空间。

下图，在喉水平的颅颈方向连续的切片。
研究这个案例，它非常类似于之前讨论过的案例，然后继续阅读。

1. 在声门上喉部的右侧有液体密度的肿块，喉膨出的尾端是喉室的小强化肿瘤(红色箭头)。活检发现鳞状细胞癌。
2. 在左侧有一个充满空气的喉部(蓝色箭头)。
3. 声带(V)正常。

步骤1：位于哪个间隙
下图 一个颈部肿胀的病人，已经存在多年了。
肿胀与甲状软骨的左侧板相邻。
带状肌肉似乎被覆盖在病变上(蓝色箭头)。
因此，此病变位于脏器间隙。

步骤2：正常内容物
对脏器间隙正常解剖内容物分析：

• 喉和下咽
  这个肿块位于喉部和下咽部以外，咽部因肿块的咽后延伸而轻微移位。
• 胚胎残留
  残馀的甲状腺舌管囊肿可以考虑，但这些病变通常是囊性的。
• 气管旁淋巴结
  它们位于带状肌肉的外面。
• 喉返神经
  这条神经位于气管-食管沟内。

通过排除，我们可以说这个肿块要么来自甲状腺，要么来自甲状旁腺。

第三步：征象识别和临床信息

在胸片上，我们注意到气管被上纵隔肿块向右移位。

因此，由于气管位于前纵隔，肿块位于脏器间隙并延伸到前纵隔。

它周围的脂肪间隙比较清楚，并且有一些分散的粗糙的钙化点。

当我们结合这些发现，我们认识到良性结节性甲状腺肿的X线模式。

这一诊断符合多年来颈部肿胀的临床资料。

甲状舌管囊肿

下图轴位T1和T2图像在舌骨水平。

没有强化(未显示)
它是一个位于舌骨的中线囊性病变，并位于脏器间隙。

这种病变不太可能来自气管、甲状腺、甲状旁腺或喉返神经，因为这些结构在其下方。

淋巴结通常可见于喉周围的皮下脂肪。
因此甲状舌管囊肿是最有可能的诊断。

关键事实

• 甲状舌管从舌根至盲肠孔至甲状腺。
• 胚胎甲状腺或甲状腺血管通过导管到达其最终的正常位置。正常情况下，甲状舌管随后内翻，但当导管持续存在时，甲状舌管囊肿可沿此道发展(图)。
• 位置在中线或副中线。
• 65%位于舌骨下，20%位于舌骨上，15%位于舌骨水平。
  

下图是甲旁舌管囊肿的一个例子。
这个病变不是在中线，但关键的发现是这个病变是囊性的，并嵌入在带状肌肉组织中。

诊断甲状舌管囊肿时，一定要检查是否有甲状腺处于正常位置。
甲状腺血管可能永远不会沿着甲状舌管移动。
在这种情况下，它会停留在舌头的底部。
在这些罕见的情况下，病人有所谓的舌甲状腺。
下图 是一个有舌状甲状腺的孩子。
这是这个孩子唯一有功能的甲状腺组织。
如果这样的“损伤”被切除，那将是一场灾难。

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