浅谈肺部结节影像学判读

肺结节概念

肺结节：影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影；局部病灶直径＞3cm者称为肺肿块

数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性

大小分类：肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节，直径为5~10 mm者定义为小结节

密度分类：

实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度（边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影）的肺结节。包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。

影像学评估两大利器：1、结节本身影像学特点（外部特征+内部特征）；2、结节随访

外部特征：

1.结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加

2.结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高

3.结节边缘：分叶、毛刺征（棘状突起）、胸膜凹陷征、血管集束征常提示恶性；无分叶，周围纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性

4.结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整 

内部特征:

（1）密度：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（ AAH）；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低

（2）结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则或伴有微囊/空泡，则恶性可能性大 

  (3)  强化程度：增强CT扫描显示增强＞15Hu，提示恶性结节的可能性大

结节随访：

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因AIS和MIA阶段的GGN可以长期稳定，所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征

需要掌握的两个概念：1、肺内淋巴结（intrapulmonary lymph node，IPLN）；2、肺裂（旁）结节（Perifissural nodule，PFN）及伴可疑征象的PFN