冠脉CTA诊断，一定要会识别的冠脉先天变异！

冠状动脉异常（coronary artery anomalies，CAA）并不常见，患病率为1%。尽管如此，CAA的早期检测和评估至关重要，因为某些CAA与心肌缺血和猝死有潜在关联。由于冠状动脉向心肌输送富氧血液，因此冠状动脉的缺陷或疾病可能会减少心脏接收的氧气和营养物质。

随着心电门控心脏CT的使用，我们更容易看到冠状动脉的异常。冠状动脉异常可分为起源异常、过程异常和终止异常。下图是常见的冠状动脉变异，大部分冠状动脉变异是无症状的，但是根据起源和起源处行程的差异可能会出现不同程度的血流动力学异常。

冠状动脉起源异常

	异常种类	恶性程度
水平方向的异常	左冠/右冠起源于无冠窦	良性起源
	回旋支起源于右冠窦	良性起源
	左右冠从同一主动脉窦发出不共干	潜在恶性
	左右冠从同一主动脉窦发出共干（单冠脉畸形）	潜在恶性
	左冠/右冠起源于肺动脉	恶性起源
垂直方向上的异常	高位起源	良性起源
开口角度的异常	切线开口	良性起源
开口角度的异常	壁内走行	良性起源

下图为一些常见的CAA，其中，图b的LAD以及图f的LM在主动脉和肺动脉之间走行，可导致血管受压，导致心肌缺血。而图g的LCA起源于肺动脉干，也称为左冠状动脉异常起源于肺动脉综合征（Anomalous Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery, ALCAPA），这种变异易导致心肌缺血。

图源：Carrascosa, P.M., Capuñay, C.M. (2019). Cardiac Anatomy and Coronary Artery Anomalies. In: Carrascosa, P., Capuñay, C., Deviggiano, A., Rodriguez-Granillo, G. (eds) Clinical Atlas of Cardiac and Aortic CT and MRI. Springer, Cham.

临床案例

下面是一位接受过室间隔缺损修复术的18岁男性患者，该患者有典型的劳力性心绞痛。可以看出，该患者的 LCA 异常起源于右冠状窦，并在主动脉和肺动脉之间行进，这类冠脉异常这些患者常常可出现猝死的情况。

起源于RCA的LAD。

图源：Villa AD, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal. World J Radiol. 2016 Jun 28;8(6):537-55. doi: 10.4329/wjr.v8.i6.537.

A：从RCA（小箭头）起源的 LAD（箭头）动脉的VR图像；

B：示意图。RCA：右冠状动脉；LCX：左回旋动脉；LAD：左前降支；R：右冠状窦；L：左冠状窦；N：无冠状窦；PA：肺动脉。

下图是一名 LCA 异常起源于肺动脉（ ALCAPA）的患者。ALCAPA 是一种罕见的先天性心脏异常，约占所有先天性心脏病的 0.25-0.5%。大约 85% 的患者在出生后 1-2 个月内出现 CHF 临床症状。ALCAPA导致左心室心肌的供应血液来源于肺动脉干中的静脉血，因此血压、血氧饱和度相对较低，易导致心肌缺血。

肺动脉干水平的CT横断面图像（图a）。左冠状动脉的LM段（LMCA，箭头）明显扩张，且起源于肺动脉干（红色星号）。

· 冠状动脉树的容积再现图像（图b）。主动脉（白色星号）发出右冠状动脉（RCA）（黄色箭头），而肺动脉干（红色星号）发出LMCA（白色箭头）。全心容积再现（图 c）显示双侧冠状动脉扩张。

· MIP重建（图b）。主动脉（白色星号）发出 RCA，而肺动脉干（红色星号）发出 LMCA（白色箭头）。

· 完整冠状动脉树的二维MIP 显示（图e）显示出相同的结果。

一名 67 岁男性的RCA高位起源（白色箭头）。

A，冠脉CTA的MIP重组图像。

B，VR重组图像。RCA与肺动脉 (PA) 后面的近端主动脉 (Ao) 紧密平行。

C，RCA高位起源示意图。R：右冠状窦；L：左冠状窦；N：无冠状窦；RCA：右冠状动脉。

下图是一位心肌桥患者。心肌桥是CT冠状动脉造影（CTCA）中常见的发现。在大多数情况下，这些都是偶然发现的，与任何症状无关。仅在少数情况下，会产生胸痛（心脏收缩时出现）甚至灌注缺陷（心脏舒张时出现）。其中，心肌桥患者最常受累的血管是 LAD 动脉。

图a，左冠状动脉前降支(LAD)的多平面重建 (MPR)。图c、图e，LAD中间段（箭头）有一段心肌桥动脉走行于右心室室壁的心肌内。该段动脉直径大幅缩小。在远端，LAD 动脉直径恢复正常并延伸至心尖。

· 冠状动脉树（图b）和全心（图c）的VR图像显示中间LAD段出现心肌桥，可以清楚地看到该段直径减小（箭头）。

· 正交MPR显示LAD动脉（图d ），红线显示心肌桥最窄的部分（箭头）。

· 冠状动脉树的二维最大强度投影（MIP）（图e），显示了 LAD 中的心肌桥（箭头）。

参考文献：

1. Villa AD, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal. World J Radiol. 2016 Jun 28;8(6):537-55. doi: 10.4329/wjr.v8.i6.537. PMID: 27358682; PMCID: PMC4919754.

2. Carrascosa, P.M., Capuñay, C.M. (2019). Cardiac Anatomy and Coronary Artery Anomalies. In: Carrascosa, P., Capuñay, C., Deviggiano, A., Rodriguez-Granillo, G. (eds) Clinical Atlas of Cardiac and Aortic CT and MRI. Springer, Cham.

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