腹部钝性损伤是急诊腹部损伤的最常见类型，约占80%，其并发症发生率和死亡率均较高。引起腹部钝性损伤最常见的原因是机动车碰撞、高处坠落、攻击和运动事故，发生机制主要有减速、外部压迫和挤压损伤。快速减速产生剪切力，使相邻结构向相反方向运动，导致固定点撕裂，如血管蒂和肠系膜附件。极大的外部压迫可使得腹腔内压力骤增，可能导致空腔脏器破裂。在挤压性损伤中，巨大的力量挤压腹壁和脊柱或胸壁骨骼之间的腹部内容物。因此，腹部钝性损伤的评估包含了腹部实质脏器、空腔脏器、系膜腹膜以及血管等多方面内容。
目前，最被广泛接受的创伤评价系统是美国创伤外科协会发布的器官损伤量表（American Association for Surgery of Trauma-organ injury scale，AAST-OIS）。该量表1989年首版，1994第一次修订，2018年更新，该量表依据损伤器官的解剖结构变化，将损伤由轻到重分为Ⅰ~Ⅴ级，被视为创伤分类的金标准。在过去20年间，腹部创伤的影像评估方法发生了巨大变化，随着CT及其后处理技术迅速发展，其在创伤引起的腹部实质脏器、空腔脏器、系膜网膜以及血管损伤评价中起到不可替代的核心作用，特别是怀疑严重或多系统损伤时，CT可快速获得高度敏感性和特异性的薄层容积扫描图像，并可有效发现附加损伤。正是CT的快速发展及应用大大促进了腹部钝性损伤趋向保守治疗，并提供保守治疗安全有效的证据。2018年AAST-OIS的修订中明确纳入CT影像标准，并在此基础上整合了“血管损伤”的CT诊断，“血管损伤”这一术语包括假性动脉瘤和动-静脉瘘。CT征象的准确显示和解读成为创伤患者临床分级诊断的重要内容。因此，CT扫描图像的同质化管理、放射科医师对损伤征象的准确判断和分级解读的规范化，均需达成共识，以便更好地为治疗决策提供信息。
然而，目前关于腹部钝性损伤CT扫描方法和参数的应用各家医疗机构均不一致，腹部各脏器损伤征象的影像解读也无明确的规范或专业领域标准。因此，有必要针对腹部钝性损伤建立CT检查方案和征象解读规范，最大限度地发挥CT在腹部钝性损伤早期诊断、随访和预后评估中的作用，并尽可能避免因CT检查技术原因以及征象识别不足引起的误诊、漏诊和延误诊断，减少患者不良预后及并发症的发生。鉴于此，结合国内外最新研究结果，由中国医师协会放射医师分会和中华医学会创伤学分会全国相关领域的专家，共同制定《腹部钝性损伤CT检查规范和临床应用中国专家共识》，旨在规范腹部钝性损伤CT检查技术、CT征象正确识别和临床应用，期望在腹部钝性损伤患者的救治过程中更为有效地发挥CT的诊疗价值。
腹部钝性损伤
CT检查技术规范
一、检查前准备
腹部钝性损伤患者到达CT检查室前应完成一系列工作，一般由急诊科医师或创伤诊疗团队完成，包括生命体征评估、询问病史、体格检查等，目的是维持生命体征稳定、初步评估潜在损伤脏器及组织以及明确患者进行CT检查的必要性和安全性。
腹部钝性损伤患者到达CT检查室至CT扫描前亦应进行评估工作，主要是评估患者腹部损伤情况以选择合适的CT检查方案。血流动力学不稳定[收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、休克等]的腹部钝性损伤患者宜进行胸部和骨盆平片检查、创伤超声重点评估或诊断性腹腔穿刺帮助诊断，一般不宜行CT增强检查。对于血流动力学稳定的患者，动脉期和门静脉期的双期CT增强扫描是首选成像方案。
1.依据检查申请单明确扫描部位并选择扫描方案。
2.依据致伤机制重点观察潜在损伤脏器和/或组织：身体正面受到撞击易损伤患者中线附近的结构，如脾脏、肝左叶、胰腺、小肠、胸骨、主动脉等。撞击部位在身体左侧常造成身体中线偏左侧结构损伤，如脾脏、左侧肾脏、肝左叶。撞击部位在身体右侧常造成偏右侧结构损伤，如肝右叶、右肾等。机动车碰撞腹部，应怀疑腹部实质脏器损伤的可能。机动车方向盘或自行车车把撞击中上腹部，应怀疑胰腺损伤或胰腺伴十二指肠损伤。巨大腹壁血肿和腹部“安全带征”（seat belt sign）以及X线发现Chance型骨折应怀疑损伤累及肠道或肠系膜。X线发现骨盆骨折应考虑血管损伤和膀胱损伤的可能性。
3.不同损伤脏器和组织的推荐扫描方案：
（1）疑似腹部实质脏器（肝、脾、肾和胰腺）损伤推荐双期CT增强扫描。CT扫描中发现实质脏器深度撕裂伤，如肝脏撕裂伤延伸至肝静脉或胆道、肾脏撕裂伤累及集合系统或实质内血管损伤征象，如对比剂外溢等，应增加延迟期或排泄期（泌尿系统）改行三期增强扫描。血压较低患者且双期CT增强扫描图像发现急性血管损伤征象，应改行三期扫描方案。鉴于CT对检出主胰管损伤的价值有限，推荐MR胰胆管成像或经内镜逆行胰胆管造影作为疑似主胰管损伤的必要补充检查方法。
（2）疑似肠道及肠系膜损伤推荐双期CT增强扫描，当扫描中发现血管损伤征象，如假性动脉瘤、对比剂外溢等，应实施三期增强扫描方案。口服对比剂不再推荐用于腹部钝性损伤急诊CT检查。
（3）疑似腹部大血管损伤推荐动脉期、门静脉期和延迟期三期CT增强扫描。
（4）疑似肾盂、输尿管损伤推荐皮质期、实质期和排泄期三期CT增强扫描。推荐的CT检查评估流程图见图1。
▲图1 腹部钝性损伤CT检查评估流程图。*血管损伤，包括假性动脉瘤、动-静脉瘘和活动性出血
二、检查技术
（一）CT平扫
1.检查目的：显示腹部创伤脏器内的急性血肿、腹腔或腹膜后积血。注意CT平扫不能代替增强扫描。
2.扫描参数：本方案适用于16排以上CT。电压100~120 kVp，有效管电流200~300 mAs（或自动毫安技术）。探测器的准直器根据机型选择不同探测器组合，如16×1.5 mm、32×1.2 mm、64×0.625 mm、128×0.6 mm等。重建层厚及层间距常规为5 mm，薄层重建为1.25~1.50 mm（16排及以下CT）、0.625~1.00 mm（16排以上CT）。
（二）CT增强扫描
1.检查目的：显示腹部脏器、脏器内血管及腹腔大血管损伤。
2.扫描方案：本方案适用于16排以上CT。采用18~20G导管经肘静脉团注对比剂，碘浓度为300~400 mg/ml，总碘量400~450 mg/kg，注射流率3~5 ml/s，注射完毕后以相同流率注入30~50 ml生理盐水冲洗导管。扫描时相动脉期为团注对比剂后25~30 s，怀疑胰腺实质损伤者可延迟至35~40 s扫描；门静脉期为团注对比剂后50~60 s；怀疑血管损伤应增加延迟期扫描，延迟期在团注对比剂后2~3 min扫描；怀疑累及集合系统损伤应增加排泄期扫描，排泄期在团注对比剂后5~10 min扫描。具体扫描参数同CT平扫。
（三）图像后处理
1.目的：充分显示腹部大血管及脏器解剖结构，发现常规横断面不易显示的损伤、损伤范围以及潜在的损伤。
2.图像重建参数：采用标准或软组织重建算法。对薄层原始图像采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）功能，重建横断面、冠状面和矢状面图像，或根据实际需要选择任意角度进行重建。常规重建层厚及间隔为5 mm，薄层重建层厚和间隔依据扫描机型和诊断需要而定。
3.后处理技术：（1）MPR，显示脏器结构，定位损伤脏器、评估损伤范围及程度；（2）最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），显示血管走行，评估血管损伤；（3）曲面重建（curved planar reformation，CPR），显示并评估血管、胰管、胆管、输尿管、肠腔等走行迂曲结构的损伤；（4）容积再现（volume render，VR），显示血管或脏器的三维结构。
明确血管损伤，可行MPR、MIP、CPR和VR；排查较小血管损伤，推荐行沿目标血管长轴的MPR和/或CPR；排查主胰管损伤，推荐平行于主胰管行MPR和最小密度投影重建；胰腺损伤，必要时可沿胰腺长轴行CPR。
（四）腹部血管成像
1.检查目的：确定是否存在血管损伤，并进一步判断血管损伤的位置、类型，评估损伤程度，为治疗方案选择提供重要参考依据。
2.扫描方案：本方案适用于16排以上CT。（1）扫描范围，从膈顶到耻骨联合。（2）扫描参数，采用18~20G导管经肘静脉团注对比剂，碘浓度300~400 mg/ml，总碘量400~450 mg/kg，注射流率4~5 ml/s。建议采用自动触发扫描方式确定开始扫描时间，将ROI放置于腹腔干起始处，CT值阈值设置为100~150 HU。其他扫描参数同CT增强。采用MPR、MIP、VR等后处理技术对目标血管进行图像重建。
（五）随访复查CT扫描
1.检查目的：评估伤情演变，排查遗漏损伤及损伤并发症。
2.扫描方案：建议双期CT增强扫描方案（动脉期和门静脉期），具体扫描参数同CT增强。根据不同脏器及其损伤程度选择相应增强及延迟扫描方案。
3.特别说明：CT复查的时间依据检查目的不同而有差异。选择非手术治疗的腹部钝性损伤患者，临床表现平稳可不实施常规CT复查，当临床观察指标或患者体征出现不良变化时应立即进行CT复查。
（1）采取非手术治疗的脾脏钝性损伤患者，若发现左侧上腹部或下胸部损伤征象（如左下肋骨骨折等），建议在伤后24~48 h复查。
（2）AAST-OIS分级为Ⅳ级和Ⅴ级的肝脏钝性损伤，建议伤后7~10 d复查。
（3）AAST-OIS分级为Ⅳ级和Ⅴ级的肾脏钝性损伤，建议在伤后48~72 h内复查。
（4）伤后12 h内CT扫描阴性的可疑胰腺钝性损伤患者，可在首次CT完成后24~48 h内复查。
（5）有肠道或肠系膜损伤高风险的腹部钝性损伤患者，入院CT检查仅表现为腹腔少量积液，建议在首次CT检查后12~24 h内复查。
腹部脏器钝性损伤
CT影像评估
一、实质脏器损伤表现
（一）损伤基本征象
1.挫伤：表现为实质脏器内弥漫性或局灶性的低密度区，增强扫描呈弱强化。胰腺挫伤可有实质局限性肿胀。
2.撕裂伤：增强CT表现为单发或多发线状、分支状不规则低密度影，边界锐利。撕裂伤达脏器的两侧缘时称为破裂，可导致脏器部分撕脱，撕脱组织增强时无强化。
3.粉碎：表现为损伤脏器内多发撕裂伤，脏器呈多个分离的组织碎片，失去正常的解剖形态。粉碎组织无血供，增强CT无强化，并常伴有不同类型的血管损伤及包膜下、腹腔及腹膜后不同程度积血和/或积液。
4.血肿：包括包膜下血肿和实质内血肿。包膜下血肿表现为沿脏器轮廓分布的新月形或双凸形低密度、等密度或高密度液体积聚，界限清晰，邻近脏器不同程度受压。实质内血肿在亚急性期或慢性期平扫表现为损伤脏器内椭圆形或圆形混杂密度或低密度区，边界不清。急性期实质内血肿在平扫CT上可表现为相对正常实质脏器的高密度区，CT值为40~60 HU。实质内血肿增强CT表现为实质内形态不规则、界限不清的局灶性低密度区。
5.实质内血管损伤：包括实质内限制性出血和活动性出血。限制性出血包括假性动脉瘤和创伤性动-静脉瘘。假性动脉瘤增强扫描表现为局限性的异常对比剂积聚，呈团块状分布，动脉期与主动脉或邻近动脉密度一致，延迟期轮廓清晰且大小无变化。动-静脉瘘表现为增强扫描时早于门静脉期显影的异常静脉。活动性出血，增强扫描表现为动脉期损伤脏器实质内或邻近区域的异常对比剂溢出，呈线状或不规则团块、斑片状，门静脉期或延迟期对比剂积聚范围逐渐增大且为持续高密度。
6.创伤后梗死：可见于脾脏和肾脏钝性损伤，包括节段性梗死和完全性梗死，分别由脏器供血动脉分支或主干（如脾门、肾蒂）创伤所致。节段性梗死表现为节段性、小叶性或楔形低密度区，边界锐利，增强扫描无强化。完全性梗死表现为损伤脏器整体完全失血供，增强扫描无强化。
7.腹腔或腹膜后积血：继发于脏器或血管的损伤，表现为腹腔或腹膜后游离的等密度或稍高密度影，未凝固血液CT值一般为30~45 HU。少数情况下腹腔或腹膜后积血可表现为低密度，CT值可小于20 HU。发现腹腔或腹膜后积血，寻找出血点很重要，“哨兵血块征”（sentinel clot sign）、活动性对比剂外溢、假性动脉瘤以及肠系膜积液有助于定位出血点。
（二）损伤特异性征象
1.肝脏：（1）门静脉周围轨道征，平扫表现为平行于门静脉及其分支的低密度影，增强无强化，以肝右叶多见。（2）门静脉损伤，当门静脉损伤时，受累的肝段由于代偿性的动脉供血增加，动脉期表现为相对高密度，门静脉期表现为相对低密度。（3）肝裸区损伤，当肝脏撕裂伤累及冠状韧带间的肝裸区，形成腹膜后血肿并可伴有右侧肾上腺血肿，下腔静脉周围可见“晕征”（halo sign）。
2.肾脏：肾动脉主干损伤导致完全性梗死时，可出现皮质“环形征”（rim sign）。创伤性肾静脉血栓形成的CT征象主要包括肾静脉扩张、管腔内充盈缺损、肾脏增大、肾脏显影延迟及肾实质水肿。排泄期发现肾周积液应明确是否肾脏损伤累及集合系统致尿性囊肿形成。
3.胰腺：不均匀强化和假性囊肿形成是胰腺损伤的直接征象。胰腺损伤的间接征象包括胰腺周围脂肪间隙模糊、积液或积血、胰腺与脾静脉之间积液、左侧肾前筋膜增厚和胰腺邻近结构损伤等。
二、空腔脏器损伤表现
肠道和肠系膜损伤占腹部钝性损伤的1%~5%，发生率位列腹部钝性损伤的第3位。在目前腹部实质脏器损伤优先采用非手术治疗的情况下，胃肠道损伤仍然是紧急开腹手术的重要指征，因为延迟诊断和手术与高发病率和死亡率相关。而且，根据胃肠道损伤的数量和位置的不同，手术处理的类型、预后和结果也有所不同，因此影像学评价的临床意义尤为重要。肠道损伤常并发肠系膜损伤，但肠系膜损伤多独立存在，偶伴有肠道或实质脏器损伤。肠道损伤以小肠多见，最常累及的部位是空肠近端（近Treitz韧带）和回肠末端（近回盲瓣）。
肠道和肠系膜损伤的CT征象可分为特异性征象和非特异性征象。肠道损伤的特异性征象包括肠壁中断、肠腔内容物外溢和肠壁血肿；非特异性征象包括肠腔外积气、节段性肠壁增厚和/或异常强化、腹腔游离液体。肠系膜损伤的特异性征象包括肠系膜撕脱、肠系膜血肿、肠系膜活动性出血等血管损伤征象；非特异性征象包括肠系膜浸润、腹腔游离液体和肠系膜高密度影。
（一）特异性征象
1.肠道损伤
（1）肠壁中断或局部缺损。肠壁不连续是肠道损伤的最直接征象，但灵敏度低。肠壁连续性中断处即为肠道损伤的确切部位，但由于空腔脏器破口常较小或肠壁痉挛或外翻的黏膜、凝血块、食物残渣等堵塞破口，CT常难以明确显示肠壁缺损。“截断征”（cut-off sign）和“两面神征”（Janus sign）见于肠壁完全横断伤。
（2）肠腔内容物外溢。表明存在肠道穿孔，其特异度为100%。肠腔内容物，如气体、水、粪便等，外溢至腹腔或腹膜后，常伴发邻近肠系膜的改变，如肠系膜脂肪密度增高。若口服对比剂，则高密度的对比剂向肠腔外溢出并积聚于损伤肠管周围、腹腔内或腹膜后间隙。腹膜后发现口服对比剂外溢是诊断腹膜后肠道损伤的特征性征象。但是，目前口服对比剂不再推荐应用于空腔脏器损伤的CT急诊检查中。
（3）肠壁血肿。常见于十二指肠损伤，CT灵敏度低，表现为肠壁局灶性异常增厚，肠壁间的团块状等或高密度影。
2.肠系膜损伤
（1）肠系膜撕脱性损伤。常伴肠缺血改变，“水桶柄”样（bucket-handle）撕脱是肠系膜损伤的特殊类型，是指部分肠系膜从肠襻撕脱致相应节段肠襻与肠系膜分离，继而导致肠道失去血供，易继发肠缺血、穿孔。肠系膜“水桶柄”样撕脱伤CT表现多样，无特异性。肠系膜血肿伴活动性出血、肠壁血肿或肠壁增强减弱，伴有创伤性腹壁疝，尤其是腰疝时，应警惕肠系膜“水桶柄”样撕脱。
（2）肠系膜血肿。为肠系膜脂肪间的局限性高密度影，表明肠系膜血管损伤。肠系膜血肿在实质脏器损伤少见，对诊断肠道和/或系膜损伤具有特异性。发现肠系膜血肿需要仔细寻找肠道损伤的证据，肠壁增厚伴有肠系膜血肿或脂肪浸润提示肠道和肠系膜早期损伤。
（3）血管损伤征象。包括对比剂外渗、肠系膜血管“串珠样”改变（beaded-like appearance）和突然中断。①对比剂外渗，增强CT表现为动脉期肠襻间的异常高密度影，密度与同层动脉血管的密度相似，门静脉期和延迟期范围增大。MIP重建可以显示外渗对比剂与肠系膜血管的关系，从而寻找到损伤血管。②血管“串珠样”改变，增强CT表现为血管壁形态不规则，周围可见肠系膜脂肪线影。③血管突然中断，见于创伤性离断或直接的血管撕裂伤，增强CT表现为肠系膜动脉或静脉的突然截断。MPR和MIP重建有助于寻找和确认这一征象。
（二）非特异性征象
1.肠腔外气体：数量不等，可局限于肠系膜，亦可导致气腹。少量游离气体应在宽窗位条件下寻找。游离气体的位置及气体量有助于判断肠道损伤的具体位置及损伤程度。腹膜后积气提示十二指肠降部至升部、升结肠或降结肠损伤；腹腔积气则提示十二指肠球部、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠或上段直肠创伤；双侧肾后间隙积气多为直肠破裂。值得注意的是，腹膜内膀胱破裂、大量气胸、肺气压伤、纵隔损伤等亦可出现腹腔或腹膜后游离气体。因此，肠腔外游离气体需结合临床指征或其他肠道损伤的CT征象才可诊断肠道损伤。例如，肠腔外游离气体伴腹腔游离液体、“安全带征”或局部肠壁异常，均高度提示肠道损伤。CT未发现肠腔外游离气体不能排除肠腔穿孔，因为穿孔可因肠梗阻形成自行封闭，或少量肠腔外气体被腹膜迅速吸收。
2.肠壁增厚：为节段性肠壁增厚，表明肠壁挫伤或血肿。小肠壁厚度超过3 mm，结肠壁超过5 mm，或可疑损伤的局部肠壁厚度超过毗邻肠壁厚度，即认定为肠壁增厚。肠壁增厚同时伴发邻近肠系膜改变（肠系膜血肿或肠系膜脂肪线影），表明存在需手术处理的肠系膜和肠道损伤（如肠系膜出血、肠道缺血）。需要注意的是，弥漫性或较长节段的肠壁增厚（肠壁厚度>10 mm）不是肠道或肠系膜损伤征象，其常与低灌注综合征或肠休克有关，多伴有下腔静脉扁平、肾上腺和肾脏强化程度增加。
3.肠壁异常强化：包括与正常节段肠壁相比较肠壁强化程度减弱或增强。较短节段肠壁斑片状、不规则状异常强化提示肠壁全层撕裂的可能性，而较长节段肠壁均匀强化伴下腔静脉扁平常见于低灌注综合征或肠休克。局部肠壁强化减弱或无强化表明存在创伤性肠缺血或坏死可能，一般是由肠系膜血管损伤所致。
4.肠系膜浸润：表现为肠系膜脂肪密度升高，提示肠系膜血肿或挫伤。这一征象灵敏度高，肠系膜少量渗出或出血即可导致系膜脂肪的形态不规则和条状浸润样改变，但不具有特异性。伴发节段性肠壁增厚，提示肠系膜血管损伤引起肠壁缺血。炎性病变，如脂膜炎等也可有类似改变，鉴别诊断的关键点是脂膜炎引起的肠系膜脂肪线影界限清楚，伴有多发淋巴结肿大。
5.腹腔或腹膜后游离液体：特异性低，极少数情况下是肠道损伤首次CT检查的唯一征象。积液的分布与损伤的脏器有关，尤其是腹膜后积液，腹膜后空腔脏器损伤引起的积液多位于损伤脏器附近。肠道或肠系膜损伤引起的积液多沿肠襻以及肠系膜褶皱间分布，形成“三角形征”（triangular sign）或“多边形征”（polygonal sign）。肠襻间积液（“三角形征”）或中大量腹腔积液但无实质脏器损伤则高度提示肠道和/或肠系膜损伤。反之，少量积液大多无临床意义。
6.腹壁“安全带征”：表现为腹壁皮下脂肪层内沿安全带方向的条带状影，提示可能存在肠道和/或肠系膜损伤。
肠道损伤的非特异性征象，如肠壁增厚和异常强化，可以是肠系膜损伤引起的继发性改变。反之，肠系膜损伤的非特异性征象，如肠系膜脂肪线影，亦可作为肠道损伤的继发征象出现。某些非特异性征象，如腹腔或腹膜后游离液体、腹壁“安全带征”，是肠道和肠系膜损伤的共同征象。多个非特异性征象同时出现则高度提示肠道和/或肠系膜损伤。
三、腹部大血管损伤
腹部大血管损伤是指实质脏器外的血管损伤，包括腹主动脉主干及其分支、下腔静脉和门静脉损伤等。创伤性血管损伤的CT表现分为直接征象和间接征象。直接征象主要指血管壁异常，如管壁撕裂伤伴活动性出血、内膜撕裂、夹层、腔内血栓形成、假性动脉瘤、动-静脉瘘和血管腔狭窄。间接征象包括血管周围组织或终末脏器或组织的供血或引流异常，表现为血管周围血肿或脂肪密度增高和终末器官不同程度的强化减弱。
1.管壁撕裂伤伴活动性出血：动脉损伤性出血通常在动脉期表现为血管外对比剂积聚，其密度与主动脉相似，门静脉期或延迟期范围有所扩大。静脉损伤性出血仅在门静脉期表现为血管外对比剂积聚，延迟期范围有所扩大。血管全层撕裂又称断裂或横断伤，表现为血管轮廓异常伴活动性对比剂外溢。需要注意，严重低血压患者或较轻的动脉性出血最初可能仅在门静脉期或延迟期出现异常。
2.内膜撕裂：是指内膜与邻近的中层分离。增强CT表现为血管腔内圆形或三角形的充盈缺损，长度或宽度<10 mm，靠近血管壁，但血管外部轮廓无异常改变。
3.壁内血肿：是指位于动脉血管壁中层的血肿或血栓，伴或不伴有内膜缺损。CT表现为血管壁呈圆形或新月形增厚超过5 mm，且无血流显示。壁内血肿随时间可发展为动脉夹层。
4.动脉夹层：当损伤导致血液在内膜与中膜内层或中膜外层与外膜之间聚集时，即形成夹层。夹层血管腔内可见线样低密度，代表撕裂的内膜和中膜。夹层使血管分为真、假两腔。假腔内血栓形成时，动脉夹层可表现为管腔局灶性的新月形狭窄。
5.假性动脉瘤：动脉内膜和中膜均受损，血液流出被外膜包裹；或动脉血管壁三层均受损，血液流出被血管周围组织形成的纤维包膜包裹。CT表现为血管壁轮廓的不规则改变，呈圆形或椭圆形，与血管腔呈“项圈”样分隔。在扫描各时相其密度均等同于同层动脉，病变范围延迟期无增大。
6.动-静脉瘘：指损伤导致的动脉与静脉直接交通，CT表现为动脉期即可见静脉内对比剂充盈。如果有对侧相同血管作为对照（如髂静脉或股静脉），患侧静脉内不对称性的早期对比剂充盈也可诊断动-静脉瘘。
7.腔内血栓形成：内膜撕裂，血小板聚集于损伤处致血栓形成。增强CT表现为管腔内低密度的充盈缺损，可致部分或完全性管腔闭塞，后者表现为强化的血管突然中断。
8.血管轮廓异常：表现为管腔狭窄或轮廓不规则。需要与夹层、内膜撕裂伴部分血栓形成、血管痉挛和血管周围血肿导致外压性狭窄相鉴别。血管痉挛是指中膜内的平滑肌受到聚集血小板的刺激发生收缩，表现为损伤处乃至其远端管腔呈向心性缩窄。诊断血管周围血肿致外压性狭窄需有管腔外物压迫的直接征象。
四、肾盂、输尿管损伤
创伤性输尿管损伤最常发生在肾盂输尿管连接处（uretero-pelvic junction，UPJ），损伤类型分为撕脱和撕裂两种形式。UPJ撕脱或撕裂的CT直接征象均表现为排泄期对比剂外溢，即肾脏中份沿腰大肌外侧缘的无定形高密度影，其密度与邻近强化的正常血管密度类似。UPJ撕脱和撕裂的鉴别点在于UPJ撕脱时远端输尿管不显影，而撕裂远端输尿管内仍可见对比剂填充。此外，肾周脂肪线影、肾脏和输尿管周围的低密度液体影、肾周血肿均可提示输尿管或UPJ损伤。
腹部脏器钝性损伤
分级评估
一、肝、脾和肾脏损伤分级
1987年，AAST-OIS依据单个脏器解剖结构的破坏程度，将特定器官的损伤分为Ⅰ级（轻微）、Ⅱ级（中度）、Ⅲ级（重度）、Ⅳ级（严重但不危及生命）、Ⅴ级（危重或可成活）和Ⅵ级（致命）。之后，AAST先后制定出针对颈部、胸部、腹部、四肢、血管和软组织损伤的器官损伤分级，并在1994年完成脾脏和肝脏损伤分级标准的修订。随着CT逐步广泛应用于腹部创伤检查，以及临床医师对低级别损伤相对较好的临床演变过程的认知，实质脏器损伤处理从手术演变为偏向非手术处理，实质脏器损伤分级越来越依赖于对损伤的CT影像征象准确解读和理解。因此，2018年，AAST对实质器官（肝、脾及肾）的损伤分级进行重新修订。修订后的实质器官的损伤分级包括3组评分标准：影像学标准（主要是CT）、手术标准和病理标准，3项标准中评分最高的被定为AAST-OIS的最终分级。此外，肾脏的AAST-OIS分级还包含一些特殊类型的变化，体现在Ⅳ级和Ⅴ级损伤中。Ⅳ级损伤中将血管损伤性血栓形成作为一种血管损伤类型，并增加了节段性肾动脉或肾静脉损伤和所有集合系统损伤；Ⅴ级损伤还包括肾脏失血供伴活动性出血。
二、胰腺损伤分级
胰腺损伤的分级方法较多，目前应用最广泛的是AAST-OIS分级标准。但是，鉴于CT对胰腺损伤，特别是胰管损伤，检出的灵敏度和特异度存在争议，AAST-OIS针对胰腺的分级迄今并未纳入CT分级标准，依然沿用旧版依据解剖结构（主胰管完整性、损伤位置）将胰腺损伤分为5个等级。Ⅰ级指不伴胰管损伤的轻微挫伤、撕裂伤或血肿；Ⅱ级为不伴胰管损伤的较大血肿、较深的挫伤或撕裂伤；Ⅲ级指肠系膜上静脉左侧远端胰腺的横断伤或累及主胰管的撕裂伤；Ⅳ级为肠系膜上静脉右侧近端胰腺横断伤或累及壶腹部、主胰管的撕裂伤；Ⅴ级指胰头广泛毁损伴主胰管损伤。Ⅰ级和Ⅱ级损伤未累及胰管，可以行非手术治疗。Ⅲ~Ⅴ级损伤累及胰管，需要手术或内窥镜治疗。
此外，胰腺损伤多伴发腹部其他脏器损伤，因此临床上常依靠简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）和创伤严重程度评分对患者伤情严重程度进行评估。AIS以解剖学为基础，依据损伤程度并按身体区域对每一损伤进行评分。AIS分值1~6分分别对应轻度、中度、较重、重度、危重和极重，胰腺损伤AAST-OIS不同分级对应的AIS评分见表1。
三、肠道和肠系膜损伤分级
肠道和肠系膜的损伤根据预后分为主要损伤和次要损伤。主要损伤指需要紧急手术治疗的损伤，包括肠壁全层撕裂、肠壁浆肌层撕裂（累及浆膜和肌层固有层但不累及黏膜）、肠壁无血供、活动性肠系膜出血和伴肠道缺血的肠系膜损伤。次要损伤是指可行保守治疗的损伤，包括肠壁的局限性浆膜撕裂、肠壁血肿（不伴肠壁全层撕裂）、孤立性肠系膜血肿。肠道和肠系膜损伤的CT征象包括特异性和非特异性征象，特异性征象诊断价值高但灵敏度低，非特异性征象诊断价值低但灵敏度高。目前，尚无兼顾特异度和灵敏度的CT征象以诊断肠道及肠系膜损伤。因此，肠道AAST-OIS的损伤分级依然沿用旧版（1994年），以损伤的程度或范围为分级依据，CT尚未纳入损伤分级标准。迄今为止，AAST-OIS损伤分级中尚无肠系膜损伤的分级标准。Mcnutt等通过回顾一系列影像及手术发现，总结并建立了肠系膜损伤的CT分级标准（表2），其中4级和5级肠系膜损伤提示需要手术干预。
结语
腹部是创伤最常累及的部位之一，发生率仅次于头部和四肢，其中又以钝性损伤更常见。目前对于大多数腹部实质脏器损伤及部分空腔脏器损伤均优先选择非手术治疗，仅有少数需要进行手术或介入治疗。及时、准确地诊断和识别腹部脏器损伤的高危征象，如活动性出血、肠道横断伤及重要血管损伤等，对临床治疗决策的制定至关重要。选择手术或非手术治疗以及保守治疗能否成功等，很大程度依赖于及时、恰当的CT扫描和准确的CT征象判读。对于腹部创伤患者的CT扫描，建议根据本单位设备配置情况，建立分别适用于不同脏器损伤的一致性扫描方案，扫描过程中结合具体伤情适度调整。对于肝、脾、肾脏这3个实质脏器的钝性损伤，放射科医师掌握AAST-OIS各级损伤的CT征象即能作出准确分级诊断。然而，对于CT征象不十分明确的腹部脏器钝性损伤，如胰腺、肠道和肠系膜损伤等，CT诊断的灵敏度和特异度都不尽如人意，常造成漏诊和误诊。对于这些脏器的损伤，放射科医师应熟知脏器损伤的直接和间接CT征象并准确解读这些征象的临床意义，及时提示临床需要紧急手术或介入处理的损伤。
执笔者 方靖琴（陆军军医大学大坪医院放射科）、张伟国（陆军军医大学大坪医院放射科 创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室）
专家组成员（按姓名拼音排序）陈尘（北京大学人民医院放射科）、池达智（南方医科大学珠江医院急诊科）、陈海鸣（南昌大学第一附属医院创伤急救中心）、崔万福（南方医科大学南方医院急诊科）、陈唯唯（华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科）、杜俊凯（西安交通大学第一附属医院急诊科）、戴睿武（解放军西部战区总医院普通外科）、付琳（首都医科大学附属北京同仁医院放射科）、方靖琴（陆军军医大学大坪医院放射科）、龚良庚（南昌大学第二附属医院影像中心）、黄世廷（山东第一医科大学附属省立医院医学影像科）、黄文才（解放军中部战区总医院放射诊断科）、黄召勤（山东第一医科大学附属省立医院医学影像科）、黄子星（四川大学华西医院放射科）、金征宇（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科）、雷军强（兰州大学第一医院放射科）、李春媚（北放射科）、李华丽（郑州大学附属洛阳中心医院影像科）、李阳（陆军军医大学大坪医院创伤外科）、李颖（解放军总医院第一医学中心放射诊断科）、刘传明（西急诊科）、刘梦奇（重庆医科大学附属第一医院放射科）、李占飞（华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科）、马静（新疆兵团医院影像科）、孟闫凯（徐州医科大学附属医院影像科）、师毅冰（徐州市中心医院影像科）、孙梦恬（郑州大学第一附属医院磁共振科）、石喻（中国医科大学附属盛放射科）、唐伟（川北医学院附属医院放射科）、田小溪（唐都医院急诊科）、王芳（山东大学齐鲁医院放射科）、王鹤（北京大学第一医院医学影像科）、王静（深圳前海蛇口自贸区医院医学影像科）、王静（吉林大学第一医院放射科）、王明亮（复旦大学附属中山医院放射科）、王新江（解放军总医院第二医学中心放射科）、温志波（南方医科大学珠江医院影像诊断科）、王培军（同济大学附属同济医院医学影像科）、谢德轩（哈尔滨医科大学附属第一医院影像科）、薛华丹（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科）、谢佩怡（中山大学附属第六医院放射科）、许晓泉（江苏省人民医院放射科）、严承功（南方医科大学南方医院影像诊断科）、杨延辉（首都医科大学宣武医院放射与核医学科）、郁义星（苏州大学附属第一医院放射科）、袁文昭（广西医科大学第一附属医院放射科）、袁瑛（上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科）、张立娜（中国医科大学附属第一医院放射科）、张连阳（陆军军医大学大坪医院创伤外科）、张瑞平（山西医科大学医学影像学系）、张伟国（陆军军医大学大坪医院放射科 创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室）、张月浪（西安交通大学第一附属医院医学影像科）、郑颖彦（福建医科大学附属第一医院医学影像科）、郑敏文（西放射科）、朱长举（郑州大学第一附属医院急诊科）、周星（甘肃省人民医院放射科）
附录
特殊征象解读
1.安全带征（seat belt sign）：腹壁沿安全带方向的红斑、瘀斑或擦伤。CT表现为腹壁皮下脂肪层内的条带状等密度影。
2.哨兵血块征（sentinel clot sign）：是指最靠近出血点位置的血肿因部分凝结呈稍高密度（45~70 HU），而不凝结的低密度血液则位于离出血点更远的位置。
3.环形征（rim sign）：又称“皮质缘征”，是肾梗死的征象，见于一侧肾动脉主干完全闭塞时。CT增强呈线状高密度影，围绕在低密度梗死肾组织周围。
4.“串珠样”改变（beaded-like appearance）：肠系膜血管损伤征象。CT增强表现为肠系膜血管壁形态不规则，常伴有病变血管周围肠系膜脂肪密度增高。
5.截断征（cut-off sign）：肠壁或肠系膜血管离断伤的征象。CT增强表现为肠壁或高密度血管腔连续性突然中断。
6.两面神征（Janus sign）：肠壁离断伤的征象。CT增强表现为横断处的同一段肠壁呈现双重异常强化，即明显强化的肠壁突然表现为强化减弱，随之出现肠壁横断。
7.“水桶柄”样（bucket-handle）撕脱：部分肠系膜从肠襻撕脱致相应节段肠襻与肠系膜分离，致肠壁继发失血供改变。CT表现多样，术前难以诊断。
8.三角形（triangular sign）、多边形征（polygonal sign）：肠腔或肠系膜损伤非特异性征象。CT表现为肠系膜皱褶间“三角形”或“多边形”低密度影。
本文来源：中华放射学杂志, 2023,57(7) : 723-732.
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