最近我又回郑州市骨科医院工作了，工作不忙，所以空余时间较多，能静下心来给同道们画图，实属难得。今天下午领导开会，让我们要有梦想，不能随波逐流。于是我又充满了激情。
全髋关节置换术是我们每个骨科医生都应该掌握的技术。今天笔者就分享一下后外侧入路的全髋关节置换术。部分的手术过程和细节不一定正确和详细，还请大家多提意见。
麻醉：全麻或椎管内麻醉。
体位：侧卧位。
1、切口设计：屈髋30度，画出大转子前后的中点，向近端作1/3的切口，向远端作2/3的切口。全髋不像半髋，近端切口一定不能靠后，靠后不利于髋臼的显露，尤其是会干扰髋臼前方的显露，导致髋臼假体放置的前倾小，发生后脱位。
也有学者按照下图中蓝线的位置切，目的是为了更好的显露髋臼前方。
2、显露：切开皮肤皮下，切开深筋膜，近端顺肌纤维方向劈开臀大肌，远端切开阔筋膜。屈膝内旋髋关节，在臀中肌后下方找梨状肌。
显露外旋肌群，从止点处切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌（其内有一根恒定的血管，注意止血）。从关节囊的表面分离上述切断的肌肉，显露出关节囊。
3、倒T形切开关节囊。
有学者喜欢将外旋肌群带关节囊一起倒7字形切断，保留部分的肌方肌。
5、股骨颈截骨：用两把Hoffman拉钩显露股骨颈上缘和下缘。用电刀作好截骨的标记，截骨外侧为股骨颈与大转子的交界处，即梨状窝的位置，截骨内侧为小转子近端1cm。
6、用摆锯截断股骨颈，边提起股骨头，边切除附着的关节囊，取出股骨头。
7、360度显露髋臼。这是整个术中最重要的步骤，这一步没有做好，直接关系到整个手术的质量。只好良好显露髋臼，才能保证髋臼的操作正确无误。前方的Hoffman需要用力挡开股骨至前方。
感谢李国海老师提供的图片。
很多术者喜欢用直径4.0mm的斯氏针显露髋臼。
8、切除盂唇软骨，显露髋臼四周的骨质。保护好髋臼横韧带。切除髋臼马蹄窝内的软组织。
9、开始磨锉髋臼。第一锉，垂直地面，打磨掉马蹄窝台阶。
10、调好髋臼锉角度，外展45度，前倾15度。
髋臼四周的骨质是最重要的参考标志，尤其是对于没有发育异常的患者，锉四周与髋臼骨质平行即可。
注意：不要随意更换方向和位置，保持同心圆转动。由于后壁骨质多，可以向后顶着锉，一旦前壁骨质锉多了，发生前壁骨缺损，将会发生髋臼假体压配不稳。
11、把握锉的深度非常重要，通常的假体放在U形的泪滴外缘即可。
但是，髋关节发育不良的患者，股骨头覆盖少，这时就要将髋臼加深。
如果不知道髋臼锉的有多深，用克氏针或血管钳探一下便知。
12、打入髋臼杯。一定要看好髋臼的四周，直视下放置，杯口与髋臼四周骨质接近平行的基础下减小外展并加大前倾，通过转动手柄，直到位置满意，才可以大力打入髋臼杯。这一步相当相当重要，反复与助手一起确认（外展角40-45度、前倾15-25度），才能用力打入髋臼杯。
通常髋臼假体下缘位于IPAR和泪滴之间。聚乙烯内衬的臼杯与髋臼横韧带平行，陶瓷内衬的臼杯要比髋臼横韧带再大5度的前倾。
注意：最容易犯的错误是髋臼杯前倾角小，这个时候透视可见臼杯口成一条直线，臼杯透视呈D字形，这是非常糟糕的情况，因为术后很容易发生后脱位，尤其是陶瓷内衬（陶瓷内衬的髋臼杯前倾20度最佳）。一定要将杯口做成椭圆形！一定要将杯口做成椭圆形！一定要将杯口做成椭圆形！
如果臼杯假体前上方有骨赘，应当去掉，不然屈髋的时候会发生撞击，发生脱位。
13、建议常规置入两枚髋臼螺钉，再打入内衬。
14、用三把Hoffman显露股骨近端。充分内旋，屈膝90度，脚底板对着天花板。助手下压膝关节，将股骨推向近端，更容易操作。
15、前倾15度开口，开口要尽量偏外，不然很容易发生假体内翻。可以再向外斜行开口，去除部分的松质骨，避免假体内翻。然后用髓腔铰刀扩髓。
16、从小到大，逐步锉髓腔，前倾角选择15度。
17、感觉锉大小适中了，果断透视。不要太过自信，选择了大号的锉，导致锉拨不出来，或假体不能完全打入。
18、打入股骨柄，选择减头试模，装上后，复位，透视。
处理股骨髓腔，透视是最好的方法。
感受肌肉的张力，松紧度。向各个方向活动，观察有无脱位或撞击。透视观察小结节与坐骨结节的位置关系，来避免双下肢不等长。安装股骨假体，股骨头，复位。
19、冲洗，口袋样缝合关节囊。
也有学者建议将关节囊缝合在大转子上，笔者认为这几乎是不可能的，因为在术中关节囊总是会短，到达不了股骨颈基底部。
20、钻孔缝合修复外旋肌的止点。
21、放置引流管，缝合阔筋膜、臀大肌，缝合皮下、皮肤，手术结束。
联系客服
