三踝:
内踝:胫骨远端;
外踝:腓骨远端;
后踝:又叫后唇,是胫骨和距骨关节面的后缘
三踝骨折(trimalleolar fractures或cotton骨折):内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤,是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能
损伤机制
1.旋前-外展型骨折
2.旋前-外旋型骨折
3.旋后-外旋型骨折
4.旋后-屈曲型骨折
5.部分扭转+垂直暴力型损伤
三踝骨折的分型
三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分,严格地讲,并无专门分型
Lauge-Hansen 分型
旋后-外旋型Ⅳ度
旋前-外旋型Ⅳ度
旋前-外展型III度(部分)
过度屈曲型
Danis-Weber 分型
按照腓骨骨折的位置
依据下胫腓韧带的损伤情况
手术入路
外侧入路
注意前方腓浅神经及后侧腓肠神经及小隐静脉
远端位于皮下,暴露简单
内侧入路
内踝骨折及三角韧带的处理
后内侧入路
注意前方隐神经及大隐静脉
向前牵开胫后肌腱及趾长屈肌腱
向后牵开血管神经束
后外侧入路
注意勿伤及腓肠神经
后外侧入路解剖
影像学诊断
X线检查
主要测量指标
常用X线测量参数
(资料来源:Rockwood And Green's Fractures In Adults,8th Edition)
必要时行CT检查
手术治疗要点
骨折端解剖复位,恢复踝穴正常解剖关系
骨折复位的顺序:外踝、后踝、内踝
重视合并韧带及下胫腓联合损伤的治疗
术前处理
抬高患肢(高于心脏)、冰敷(伤后48小时内)、足泵促进软组织肿胀消退
手术时机:
a .伤后6小时内,主要依据局部皮肤肿胀情况
b.7-10天后皮肤出现皱褶后再手术
c.水疱或血疱消退,痂皮褪去
外踝骨折的处理
腓骨骨折固定方式:钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克式针张力带、髓内钉等。
中上段骨折处理:钢板?克式针?旷置?
关键看下胫腓联合是否稳定
对于外侧钢板,远端螺钉要单皮质固定,谨防螺钉穿入关节内,近端科双皮质固定
对于背侧放置钢板,螺钉均可双皮质固定,但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显,因此不常规推荐
对于青壮年,骨质较好的螺旋形骨折,可以用多枚拉力螺钉固定
对于粉碎性骨折,可以用桥接钢板或髓内钉固定
对于骨质疏松患者,可选用锁定接骨板,亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定,或在钉道内填充骨水泥
腓骨复位情况评判
1.关节间隙等距
2.Shenton线完整
3.距骨外侧与腓骨远端弧线未中断
外踝骨折陷阱与防范措施
(资料来源:Rockwood And Green's Fractures In Adults,8th Edition)
后踝骨折处理
术中将外踝解剖复位后,因为下胫腓后韧带的牵拉,常可以使后踝骨折块获得满意复位
后踝骨折块如累及到关节面(>25%)时应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性
术中透视观察关节的平整性是否恢复
后踝骨折分型
后踝骨折的入路
后外侧入路:在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定,适用于外侧骨块
内侧入路:扩大内侧切口显露,适用于内侧骨块
后外侧入路
外侧入路:前-后固定
优点:操作简单,损伤小;内固定去除容易
缺点:间接复位,复位效果欠佳;固定生物力学强度欠佳
后外侧入路:后-前固定
优点:直接复位,复位效果佳;生物力学强度可靠
缺点:损伤较大;取出亦较困难
术前抉择
1、后踝骨块≥10%、移位>1mm应固定
2、移位较大:后外侧入路
3、移位不明显:尽量采用外侧入路
LangenhuijsenJF,HeetveldMJ,UlteeJM,etal.Resuitsof ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].JTrauma,2002,53(1):55-60.
后踝骨块较小,未行内固定
后踝骨块较大,给予钢板内固定
术中判断后踝骨块复位
外旋50°侧位,避开腓骨钢板遮挡
术中CT应用最佳
后踝骨块内植物选择
接骨板:较大骨块,伴有关节面骨折块,垂直暴力所致骨折
螺钉:较小骨块、扭转暴力所致骨折
O’Connor等认为防滑钢板比前后方向螺钉固定效果更佳
Timothy J O’Connor. “A to P“Screw Versus Posterolateral Plate for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures.Journal Of Orthopaedic Trauma 2015,29(4):e151-6.
内踝骨折的处理
4.0mm拉力螺钉、克式针张力带、可吸收螺钉固定
骨折线在内踝上方(胫距关节面顶部以上)呈矢状面垂直向下,骨折块较大,螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性
内踝骨折陷阱及防范措施
(资料来源:Rockwood And Green's Fractures In Adults,8th Edition)
三角韧带损伤的诊断
常合并腓骨骨折或下胫腓联合分离等损伤
踝关节内侧肿胀、淤血及压痛三症
踝穴位X线片:内侧间隙>5mm,或者距骨向外侧半脱位
CT检查:发现三角韧带起止点的撕脱骨折及内侧净间隙增宽
MRI:明确三角韧带的断裂,断端见血肿
三角韧带损伤的治疗
存在很大的争议
目前没有足够的证据说明手术与否
目前的手术依据主要
a.不修复患者有一部分病人发生内侧不稳定及获得性平足
b.三角韧带的解剖生理重要性
保守治疗指证及方法
大部分病例可以采用保守方法治疗
三角韧带断裂关节骨折固定后,外翻应力实验:内侧稳定;踝穴间隙正常
石膏或支具固定6周后逐渐功能锻炼
探查修复三角韧带的指证指证1
指证1
踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5mm
距骨向外侧脱位或半脱位
指证2
踝关节骨折复位固定后,外翻应力实验内侧不稳定
指证3
关节复位固定后,踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上
指证4
内侧严重出血肿胀,伴有小片撕脱骨折
手术修复方法
下胫腓联合损伤的诊断
X线检查
胫腓间隙在前后位X片上>5mm
踝关节内侧间隙在踝穴位>4mm
但X线诊断可靠性差,应与健侧对照
CT三维重建、MRI有重要诊断价值
术中判断下胫腓联合损伤
外旋试验、挤压试验、交叉腿及用力背伸试验
外旋应力或重力位片:内侧间隙增大超过2mm提示损伤
Hook test:在内外踝骨折固定后,用尖钩向外拉腓骨,如腓骨向外移动>4mm,则表明下胫腓联合韧带完全撕裂
无应力片
挤压试验
cotton test
下胫腓联合损伤手术指征
踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建
重建后术中检查下胫腓联合仍然不稳定
下胫腓的固定方法
螺钉固定screw fixation:在下胫腓联合上方1-3cm处,用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°,贯穿2 层腓骨及1或2层胫骨皮质,在踝关节轻微背屈位固定,不做加压。
胫腓钩Endo-button 可吸收钉
对于下胫腓联合损伤,目前文献报道,复位不良率较高,因此最好是切开探查+直视下复位固定
(资料来源:Rockwood And Green's Fractures In Adults,8th Edition)
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