阿联笔记，记知识，长见识。
你试完
高度好了
角度摆好了
剩下的一个关键
实际占最重要的一个环节
就是大小结节
提高置换水平—大小结节篇
所以大小结节的问题，和我假体摆放的问题，它都是交织在一起的。
那我想，既然是交织在一起的，我再重点给大家讲一讲大小结节。因为你试完，高度好了，角度摆好了，剩下的一个关键，实际占最重要的一个环节，就是大小结节。
为什么？
如果你做了假体置换以后，这个大结节和小结节，这还一个小结节，这两个结节一旦吸收了，坏死了。你这个手术就等于失败了。
尽管你的假体摆放的高度角度特别好，也是失败了。
为什么？
大小结节太重要了。
重要的原因就是给大家看这张图。
就是一个大小结节，它承载了大量的肩袖，肩胛下肌小圆肌，还有这个肩峰上的冈上肌，都在这一圈里边。就在这几个结节上。
一旦这个掉了以后，结节吸收了，它们就没有止点了。所以你这个关节还怎么动？
所以在早期的时候，我们进行做关节假体置换的时候，也摔过很多跟头。
大家看，这是我画的，实际是我的病例，我做的时候痛苦万分。
好在这病人要求活动不是特别高，但是，做了以后有好多这个大小结节变化。
它的变化最大特点，大家感受到。这是个正常的，等到开始异常的时候，把它挪到这边。这是结节间沟在这儿，它把结节间沟挪这儿了。
挪这儿以后，怎么样？
挪这个结节间沟以后，后边这叫什么？
冈下肌开始松弛，前边肩胛下肌开始紧张，到一定程度，大结节就要出现坏死了。所以说在运动生物力学上来说，结节复位以后，复了好多位置还不行。
你固定还得要好，你固定不好的话还有活动。
这是积水潭姜春岩教授，曾经也做个大小结节的活动。他用这两个标记点，然后进行活动影响分析，在你活动的过程当中，看看它移位有多大？
挺惊人，最起码就是感觉到，特别不稳定。
它的活动范围足可以影响大小结节的营养供应。
那究竟影响到什么程度？
国际上也有大量的文章，02年07年，甚至08年09年，那个早期的时候，就有大量的叫什么？结节吸收意味着肌腱的止点没有了。这是非常困难的一件事情。所以在这里边，国际经典推荐里边说，大小结节一旦出现问题了，经典推荐什么？怎么固定？向大家来介绍。
所以你看，好多公司会给你图片，说把大结节拿住，然后捆。
那我们也按照这个方法去捆，捆完以后，没到多久一看，这大结节怎么都没有了。
还是没有，还是被吸收，是吸收了还是跑了，那就存在两个问题。
一个就是你固定的张力不对，角度不对，产生了吸收。
还有一种你固定的这种质量不好，大结节跑了，跑到背侧后边去了。
跑到假体后边我也看不着，所以刚开始的时候，我们也是遇到了很多这样的问题。
所以大家看，继续看，这种固定的技术大小结节，有没有可遵循的一些方法。
我想今天给大家讲，这是捷迈公司应用他们的假体的时候，也给你一张图。你看一张图的话，它这个线是这样穿。告诉你，穿过来之后，假体会布置什么样？
而且诸多公司都有，在应用它的假体的时候，它都告诉你是，如何来处理结节上的变化？
所以在这里边你看，它捆绑，我们都想的非常好，都是按照他这个规律。这留两根线，横向留两根线一穿。
如果骨折是这么大的话，我们还用置换吗？
所以这是个示意图，你看捆绑之后，大量的缝线，左捆右捆，横捆竖捆，捆了很多，目的还是，为什么这样？
不确切。
这也是另一个假体。
这是一个假体的话，你看它进行固定以后，很多同道就是说，捆结节真是很困难。捆结节有时候捆完以后，稍微一活动，看着那骨头在晃动。晃动的话肯定就长不了了。
与此同时我们就看到了，捆着结节之后，做了好多混扎。
最后觉得这线，不行。打这个结怎么也感觉不坚固。那我们就想，能不能捆点金属带。
你看这个结节最后都吸收了，好多三个月就找不到了。这是个很可怕的事。
所以呢，我想跟大家讲的就是，对病人影响这功能的话，结节是很重要的事情。
那我们干脆，线缝不了，我们用克氏线，就是钢丝吧，把它捆上。捆的也很结实，但是术中活动，都没有明显的结节错动。
钢丝行不行？
我们在进行复诊的时候，就遇到什么问题了。有钢丝的话，整个的还是有下移，下移的很厉害。
那我们在整体来说，结节还是在跑，跑到哪里？
大家看到上边这个，跑了。跑的原因就是大结节分开了。
与此同时，上边还有整个钢丝切割有结果，切割了。钢丝太锐利了。
那我们四个月以后，发现这样的问题，我们还在总结经验。
总结经验怎么办？
钢丝看起来，我们大量病例都能看到，捆这个小钢丝，还是不解决什么问题。
结节还是在掉，
功能明显受影响。
这样一来的话你看，我们看这种情况下，总是觉得，就像我一开始说，没有快乐感。因为病人总是感觉，向后背也不好，向前也不好。
这种切割我们怎么来解决？
大家知道了有一种叫Cable-needle，这种东西它固定，我们发现尝到甜头了。因为它没有明显切割，张力又很大，它同时配了很多东西。
所以说我们做这样的骨折的话，我们就直接采用了，用这种钢缆的形式，进行了一个还有机器辅助，最后，动到这里边开始。
他活动就感觉到非常非常好。
那我们看，我们原来很多推荐的时候设计，它是这种斜型的，但是恰恰在整个一个肩袖活动过程当中，它是两边的牵拉。
这样的话它会有很多问题，所以在这个区域里固定，要达到稳定固定的话，一个是大量缝线，一个是要合理的方向性。所以这个不稳定固定还是有欠缺。
那我们现在就是有一种，科室里边曾经做过这样的一个设计。
我跟姜保国教授，我们在设计过程当中，他可以先是你看，纵向有个捆绑，然后向下，纵向也是在里边环扎的。纵向有一个固定，相对的就是更加稳定。这样一稳定以后，整个一个大小结节固定的话，能够满足它一个愈合生长稳定的过程。
这就是我们，在整体过程当中，在做的很多手术当中，已经达到了一个很好的效果。
大家看这是临床应用的过程中，我们确实感受到它很坚固。
所以在这里边，我也想跟大家讲，在整体治疗过程当中，我们会有很多收益。
比方说我们看一个例子，这个病例，置换，我不知道大家是否有异议，它是一个相对更加陈旧性的，而且这个骨折是这样子。
从分类上来说，应该是一个三部分。小结节还在，尽管是三部分，但是骨折已经到了骨头的边缘，已经没有太多的变化。
但是，有接诊医生是给他进行了，一个什么样的治疗？
大家看一眼，你看着切口首先是不对的，
然后把这个骨头都拿出来了，用可吸收的螺钉给它钉上了。
钉上没等下台，就已经失败了。
失败没办法，很尴尬的又急着找关节。
找关节怎么办？
得做置换。
这个关节已经碎到这个程度了，像一个粉碎的，而且它的实际骨折像一个盾牌一样。那这样的骨折的话，没有办法进行修补。
你看打开以后这个样子，然后马上要把它进行一个，要不然你下不来台，头已经没有了，这么年轻怎么办？
康复之后，也有的说，还往里放一些保腱膜。
这样做的手术之后大家看，大结节终于存在了。
那我们的经验就是说，真的对大小结节一点也不能怠慢。
如果我们要掌握一个很好的方法的话，我们现在经验越来越丰富了，你看这样捆绑，很结实，而且很确切。
当然不用捆绑的话，我们现在又有更好的一个方法，就是用缝线了。
大家一定要注意到的，我们在做大小结节的时候，这针是缝到骨头上，还是缝到肌肉上，给大家的经验就是，在这个骨和腱结合的部位之间，是最好。
既好缝，与此同时它不容易撕脱，也不容易切割，非常非常好。
所以我们正好应用了这些方法，像做的这个TM这个假体。
它本身固定起来之后，就非常好。所以有很多很多，接触金属的这种固定，金属一样的固定。
如果你感觉不确切，可以用它，也可以。
结合一些，其他一些固定的方式，让大小结节达到稳定。
除了这个之外，我们还有什么样的办法？
除了这个之外，
我们还有什么样的办法？
付教授有绝活
我们明天见分晓
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付中国画说《肱骨近端骨折假体置换，开展咋就那么不容易？》-入路篇
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