误诊的思维“陷阱”——《医生如何想》读后的思考（下）樊荣 北京清华长庚医院

　　误诊 ，即错误的临床诊断。常见的误诊可分为“错误诊断”、“漏误诊断”和“延误诊断”三种，但均可归入“误诊”之中。因为无论是“此”诊断“彼”、“无”诊断“有”、“有”诊断“无”，均是错误的诊断。

　　杰诺·古柏曼医生的《医生如何想》一书，则是用一个个鲜活的案例将临床工作中医务人员容易进入的陷阱呈现出来。作为从事临床工作的医务人员，读此书的过程中将会存在深刻的共鸣，常常能够在书中找到自己的影子。因为案例中所描述的思维过程，虽然所处环境不同，但却具有极其相似的轨迹。

　　掩卷而思，结合自身工作经历，从书中以及实际工作接触到的案例中提炼出思维的“陷阱”，供医务同仁警示与反思。

　　接上篇 十不假思索、信以为真

　　一患者因“腹泻原因待查”人住某中医院治疗，由于该院缺纤维结肠镜和病理室，患者遂到另外一家医院做检查。医院做出内窥镜检查结论为直肠息肉，建议内镜下息肉切除，直肠粘膜病理检查结论为粘膜腺癌。之后，患者首次就诊的中医院对其行直肠前切除根治术，术后标本送检，结论为炎性多发性增生性直肠息肉。后经证实，患者就诊的第二家医院在病理检查过程中，将患者与他人的标本相混淆，做出错误的病理诊断，应承担主要赔偿责任；但患者首次就诊的某中医院在第二家医院出具的内窥镜检查报告与病理报告结论不符的情况下，未慎重复检查即行手术，其在诊疗中考虑不充分，也是导致误诊的原因。

　　医务人员在诊疗活动中信息的来源广泛，除自身查体获得之外，主要还从患者及家属、辅助检查结果、外院相关资料等渠道获得信息。但对于这些不同来源的信息，不能够不假思索的相信，轻易就信以为真，而应进行充分的分析思考加以判断，去识别错误与谎言。因为在实际工作中类似的案例屡见不鲜，例如女中学生声称还是处女却查出怀孕、自称慢性腹泻长期住院的患者却被被发现偷偷自行服用泻药、家属声称一切正常的患者却洗胃引出大量安眠药。当相关资料信息与医师所掌握的信息存在疑问，应当引起关注并进行分析核实，而不能轻易放弃思考。

　　十 一一知半解、交差了事

　　患者因左足摔伤就诊，医师接诊行左足正侧位X光片，显示左跟骨骨折，骨折线对位、对线良好，便予以石膏外固定。之后多次复诊但无任何其他处理。8个月后，患者因为持续疼痛入院手术，发现左足根骨陈旧性骨折、畸形愈合，遂进行了左足三关节融合术。初诊医师明知道左足根骨骨折诊断，却以为仅进行正侧位拍片就足够，忽视了轴位拍片、CT等检查，盲目实施石膏固定术，违反了骨科诊疗常规。

　　医师的能力有高低之分，但底线是法律法规、诊疗常规。如果连基本的诊疗常规都不掌握，则可以认为其能力不足。这样的医师在诊疗中一知半解，却对自身能力骄傲自满，抱有盲目自信，对风险毫无意识，诊疗思维粗糙大意，交差了事。正所谓“一瓶不响，半瓶晃荡”，这种思维极易产生误诊结局。

　　十二先入为主、一叶障目

　　患者因“间断右上腹疼痛2个月，伴发热3周”入院，1年前确诊颈部淋巴结结核，保守治疗好转。T 38.9℃，查体腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性。腹部超声显示胆囊8.3cm*4.1cm，壁厚0.3cm，壁上可见等回声附着，直径约0.4cm，肝外胆管上段1.0cm。血常规白细胞10.1×109/L，中性粒细胞比率79.5%。腹部CT：右侧胸腔积液，T9右侧椎弓根骨破坏，局部软组织肿块约2.5cm，考虑骨转移瘤。诊断：腹痛原因待查，急性胆囊炎，胆囊息肉样病变，冠心病，高血压病。予以补液抗炎治疗。住院期间一日晚，患者右上腹压痛，略有反跳痛、肌紧张，考虑保守治疗无缓解，不除外胆囊穿孔，予以开腹探查。术中将胆囊完整切除。术后病理：慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉。术后患者间断高热寒战，内科会诊完善检查，血沉66mm/h，痰涂片找到抗酸杆菌（++++），胸部CT：右肺尖纵膈旁型肺癌，伴双侧纵隔淋巴结转移，肺内转移，T9椎体转移，右肺上叶阻塞性肺炎，双侧胸腔积液。确诊开放性肺结核。抗痨治疗后，病情好转。医务人员在诊疗过程中，术前体征、B超、CT及术后病理均不支持急性胆囊炎的诊断。但外科医师“先入为主”，思维中仅考虑本科相关疾病，从而最终导致误诊。

　　医师在诊断的思维过程中，通常是边收集信息边形成诊断，而且通常是先形成一个可能的诊断，再通过资料的补充来修订诊断或者说来验证之前的诊断。这就是为什么医务人员在接诊过程中，往往患者还没有描述完病情，医师便已经几乎将处方开具完毕的原因。有经验的老专家甚至从患者走进诊室就坐下，尚未张口，心中便已有了大概。从思维过程来看，医务人员思维中形成的第一个诊断往往会对最终诊断起到关键性的作用，决定着诊断思维的方向，这就是“先入为主”。但如果第一个形成的诊断偏离了正确的方向，靠着后续修订扭转，则会存在一定困难。“一叶障目，不见泰山”，较难跳出这个已然形成的思维定势去全面思考问题。

　　十三百密一疏、千虑一失

　　一位患儿因在学校体育活动时摔伤，由母亲陪伴就诊，医师接诊后发现其患有脑瘤。导致其摔伤的原因并非体育活动中的疏忽，而很有可能是脑瘤压迫所致。医师认真问诊、查体后急诊进行了手术。但术中患儿出血不止，最终在手术台上死亡。术后证实该患儿的父亲为血友病患者。而医师在询问其家族史时，患儿母亲不知道丈夫的家族史，医师便也没有追问，从而出现了漏诊。正是由于血友病的漏诊，导致未充足做好手术准备便贸然进行了手术，造成患者死亡。

　　医师在诊疗过程中应保持足够的严谨，不能轻易忽视任何一个细节。因为即使医师已经很严谨了，但往往最终导致失败的，正是由于工作中的一个微不足道的细节。在病史采集中，个人史、婚育史、家族史往往得不到充分的重视，但有时决定着决策走向的，反而正是这些容易被忽视的细节。

　　十四囫囵吞枣、不求甚解

　　一患者因右侧臀部肿物就诊。医师查体肿物2*3cm，质硬，无压痛。右髋部正位片报告肿物观察不清。1月后复查，肿物为10*10cm大小，局部隆起，边界清楚，轻压痛，有弹性，局部皮温高。肿物针吸病理报告脓样物，镜检可见多量组织细胞，包浆嗜酸，部分核大深染，并见大量嗜中性粒细胞，建议活组织检查。医师诊断为右臀部脓肿，与其抗炎治疗，后为其行脓肿切开引流术。1月后因切口不愈合就诊，确诊为恶性黑色素瘤。初诊医师仅看见病理报告脓样物，便囫囵吞枣凭经验诊断为脓肿进行抗感染治疗，却对为什么会出现脓样物、为什么脓样物中的细胞不同于常规脓性分泌物的问题不求甚解，甚至在病理报告明确表达建议活组织检查时仍不予以重视，导致误诊的发生。

　　医务人员在面对诊断困难的疾病时，往往对于诊断依据表现出相对常规疾病更高的敏感度。一旦疾病表现或检查结果表现出可供诊断的依据，便如获至宝般急于明确诊断，对症治疗。却对该疾病诊断的深层次成因置之不理，不求甚解。忽略了病因诊断，而仅关注症状诊断，这样的漏诊结局往往是治标不治本，治表不治里。

　　十五盲人瞎马、不识深浅

　　一女性患者自称在家中查过尿HCG阳性，就诊要求行人流术。医师接诊后仅予以超声检查。超声回报“宫内不均质回声”。医师据此直接为患者进行了清宫术。结果术后病理报告未发现绒毛组织，仅蜕膜样变。后患者被发现右侧输卵管妊娠，行右侧输卵管切除术。而患者之前曾因左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切除术。目前患者双侧输卵管均切除，未来只能通过人工辅助生殖技术受孕了。

　　医师在诊疗中有时需要胆识。好的胆识是建立在知识能力精湛的基础上的。然而在知识能力不足时，过人的胆识便会导致冒进、莽撞的不良结局。对真实情况不了解、不掌握的情况下，冒然采取激进的治疗方案，无异于盲人瞎马。思维中孤注一掷进行抉择的同时，却也含有赌博的意味。而患者的生命健康由不得医师作为赌注，不知深浅的冒然前行只会在错误的道路上越走越远。

　　十六因小失大、顾此失彼

　　一患者因“外伤后一小时”就诊。医师查体：右腰背部压痛，右下肢轻度肿胀，血运良好，右髋、右下肢压痛，活动轻度受限。腹部CT未见明显异常。影像学检查显示：腰椎、骨盆、右髋、右膝、右踝未见明显骨折。予以抬高患肢对症治疗。两天后患者右下肢肿胀有所加重，足背动脉搏动存在，末梢血运良好，给予甘露醇、地塞米松消肿治疗。三天后右膝关节MRI检查示：右侧股骨下段及内侧髁、右侧胫骨平台骨髓水肿，内侧髁可能骨折。右膝后交叉韧带断裂、外侧副韧带断裂。前交叉韧带损伤。右膝关节囊及髌上囊积液。膝关节周边软组织肿胀。拟住院行关节手术。后患者因右下肢肿胀自行转院治疗，确诊为骨筋膜室综合症，肌肉坏死。后进行了手术截肢。初诊医师为骨科关节专长医师，仅关注了膝关节相关问题，准备收入院行关节手术，却忽视了下肢持续肿胀加剧的症状表现，最终导致了漏诊延误。

　　我国医师的培养是专科化的培养路线。越是高水平的医师，其专业的专精程度越高，相应的其专业的狭窄程度也越高。因此，综合性诊疗的难度相对增加。患者所患疾病通常不会是仅为该专科的某种专病，而是具有多种疾病需要同时治疗调整。但医师的过于专业性有时会导致对其他疾病的未能及时发现，出现漏诊。尤其是因小失大，顾此失彼，得不偿失。

　　十七别有用心、惟利是趋

　　一位右下腹痛患者，医师考虑急性阑尾炎可能，但却未立即进行手术，而是采取了一些抗炎保守治疗进行观察。如果症状好转，则自行离院。如果症状加剧导致穿孔，则立即手术。究其原因，是由于根据医保单病种管理政策要求，单纯性阑尾炎手术治疗医保仅支付1300元，远不足以满足医疗机构的治疗成本和人力成本。每做一台这样的手术，医疗机构就相当于在“赔本”。而阑尾炎穿孔的诊断按照单病种管理政策就可以不按照单病种付费，而按照实际发生项目付费。因此，医疗机构在处置中则倾向于或简单的进行抗炎输液，或等到穿孔再进行急诊手术。

　　在当前国家对医疗机构投入不足的背景下，医疗机构为了满足自身生存运营需要，必然也需要追逐利益。而当追逐利益的动机一旦膨胀，便有可能会超越公益性的原则。针对医保、物价等政策对医疗机构的限制，医务人员有时会不得已采取一些应对性的措施，而这种看似延误处置的背后却隐藏着利益的驱使。希望国家能够逐步加大投入，其他相关部门能够根据实际情况制定合理化政策，引导医疗机构进行合理化诊疗。当然，医务人员首先要从自身做起，以病人为中心，在保证公益性的前提下，优化工作流程，提高工作效率，通过优质、高效的服务支撑医院的良好运营。

　　以上，均是医师在诊断过程中容易导致误诊的常见思维“陷阱”，需要医务人员在工作中尽力避免思维误入歧途。不过，在诊疗实践中，并非只要存在误诊就一定判定医疗机构过错而承担赔偿责任。

　　医学是有局限性的，依靠现有的医疗技术无法保证所有疾病均能够被100%诊断明确。而且所谓误诊是有相对性的，对与错之间并非非黑即白。临床中，所谓诊断标准的制定也是通过大量病例研究在大量的患者数据中人为划定了一条分割线用以区分正常和异常，在灵敏度和特异度之间进行权衡。甚至根据不同的疾病严重程度来进行人为的调整。这条线的划分本身就存在着相对性。而且，医学是不断发展的。所谓误诊和确诊随着时间推移并非一成不变。例如曾经对胃溃疡的病因认为是“无酸无溃疡”，随着研究深入，目前则提出是“无菌无溃疡”。这正是医学发展进步的表现。所谓的疑难病例，也正是在反复误诊的基础上，最终进行确诊的。医学的发展时无止境的，诊断标准的发展也是无止境的。

　　因此，在评估误诊是否构成医疗过错，是否需要承担赔偿责任时，应考虑医师是否尽到了合理的注意义务，是否符合当时的医疗水平。具体而言，则是需要判定当时的医疗水平对疾病的诊断是否有相应的诊断标准，医师是否具备充分的诊断条件，医师是否根据诊断标准对患者进行过全面的评估分析，对于超出标准的诊断是否具有合理性分析，医师对于超出自身诊断能力的疾病时是否寻求过相关帮助。在对误诊的过错认定或鉴定上，则应从疾病的诊疗思维出发，由因及果正向推断；而不应用查明真相的调查思维，由果溯因反向判定。

　　本期责任编辑：水晶晶 图文编辑：刘洪雷

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