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五防|如何减少偏离空管指令差错



我们如果要解决存在的问题,我们就需要具体地分析原因。


作者刘雪冰是一位资深飞行教员,他从心理学的角度对“偏离空管指令”的原因进行了探究,并拿出了对策。


文章质量很高,值得细细品读。作为飞行员,不仅能够知道自己工作的环境有哪些风险,而且能够知道自己作为一种生物又有哪些天然短板,进而能够知道如何预防。


知其然,更需知其所以然。


我们的飞行员队伍里有越来越多这样的多领域跨学科的专家在用科学严谨的方式思考、论证、研究,这是保证我们从民航大国走向民航强国的重要力量,民航之幸。


就像“哈德逊奇迹”给我们的启示一样,专业”,成就安全。




————以下是正文部分————


1977年3月27日傍晚于西班牙北非外海自治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场(如今的“北特内里费机场”)发生两架波音747跑相撞事件,共有583人死亡。


导致这起世界民航史上最惨重事故的直接原因之一是偏离空管指令。


2017年,中国民航共发生偏离空管指令事件686起,很多事件”莫名其妙”、“不可思议”的发生的了。“不就是说句话”?无线电语音通讯真的这么简单吗?


用胜任特征的冰山模型来看无线电通讯


如下图,让我们用胜任能力(competence的冰山模型来看看无线电通讯。
           

冰山越向下的技能因素越难发现,越难发掘


与感觉、知觉,记忆,认知相关的心理学理论


  1.人的知觉和记忆信息流示意图:


图 1

点击可看大图


从上图看,人的知觉和记忆过程是极其复杂的过程。在感知、知觉组织、记忆、提取过程中存在大量的心理加工:


自下而上加工(bottom-up processing)以外界感知信息为基础。

自上而下加工(top-down processing)记忆存储的概念影响输入信息。


比如知觉恒长性(perceptual constancy)、模糊性(ambiguity)、定势(set)、错觉(illusion)、音素重建(Warren,1970)、前摄干涉抑制(proactive interference)、后摄干涉抑制(retroactive interference)




图 2


图2中是CAT还是CHT?二组字母他们物理特性完全一样,显然你的英语知识影响了你的知觉。在T_E构成的情境,那个字母可能是H而不是A,而C_T构成的情境则相反(Selfridge,1955)


信息在大脑中会进行停留,这就是记忆的过程:编码(encoding)、存储(storage)、提取(retrieval)。停留在哪个阶段,停留多久?因生理学无法准确验证,1968年Atkinson和Shiffrin提出记忆多重存储模型(The Multi-stroe Model of Memory)理论:


图 3



2.因本文内容,我们忽略长时记忆(long-term memory),来重点了解一下记忆关键阶段“工作记忆(work memory)”中的“短时记忆(short-term memory)”容量是怎样的:

      

图 4


没有复述的短时记忆: 回忆在刺激呈现和回忆之间的时间间隔内给参与者安排一项分心任务,回忆会随着间隔的延长而削弱。


米勒(Miller,1956)提出7个项目(加减2)是能描述记忆行为的“魔术数字”。“然而,记忆广度测验高估了短时记忆的真正容量,当记忆资源被分离出去的时候,短时记忆的纯粹贡献只有3到5个项目(Cowan,2001)。”


  图 5


我们把图1中短时记忆部分放大。从图5中可以发现,信息是以声像和图像二种最主要形式在记忆中存在。声像记忆的在没有进行“保持性复述(maintenance rehearsal)”情况下记忆时间可达4秒,比图像记忆的几百毫秒长的多;但声像记忆容量为4.9个项目远小于图像记忆(Danwin,1972)。当基于相似性或其他组织原则形成信息单元(Anderson,1996)-组块(chunking),可以有效提高短时记忆容量。



3.以上理论凌乱、晦涩,那我来简单的总结一下:


( 1 ) 心理过程,也就是以往的经验、记忆、知识、情绪对我们的认知和记忆新信息有着巨大的影响


( 2 )知觉组织形式让我们可以高速、高效的认知,同时也存在大量偏差


( 3 ) 短时记忆的有限容量迫使你将注意力高度集中。信息是以声音和图像二种最主要形式在记忆中存在。


在没有复述(大脑中声音回响)情况下作用时间为4秒,但声音记忆容量为4.9个项目。当以组块形式进行复述,4.9个项目就变成4—5组,记忆容量可有效扩大,记忆时间最长30秒。图像记忆容量大、准确。


( 4 ) 记忆的特点:系列位置效应(serial position effect)、首因效应(primacy effect)、近因效应(recency effect)


人的知觉和记忆过程极其复杂,而且是人无法觉知的。在这个过程中存在大量的心理加工:选择、添加、补充、情境和情绪的背景渲染,以利于理解和记忆,所以存在大量偏差。也就是说我们通过知觉感知的世界不一定是真实的、也可能因人而异。


在日常生活中这些偏差无足轻重,有大量的参照物可以进行比对和修正。这虽然造就了个体间的认知差异,也让我们的生活千姿百态、趣味盎然。 


从心理学角度看无线电语音通讯


1.“语言的符号基本属性,并非传达精确信息的理想工具。”人本能的社会性需求使交流不仅仅是信息互通,也是情感、情绪交流、自我社会性定位的需求。“根据研究,身体语言传递了55%的重要信息,词汇本身只传递了7%的重要信息,而声调则占了剩余的38%的重要信息。”电话、微信与面对面交流相比极易放大情绪、产生误解。无线电语音通讯遵守标准的语言格式,固定的、相对较少的标准用语至关重要。


2.空中飞行人员所处的环境是封闭的驾驶舱:温度、湿度、气压、震动、环境噪音、高风险应激、大量任务负荷、疲劳都会对飞行人员的生理、心理产生巨大影响


驾驶舱相对于地面环境,枯燥、单调、参照物极少,情境判断只能依据数字、图形进行空间定向想象,需要大量的空间计算。相对与地面,飞行人员极易在空中丢失情景意识


3.飞行人员与管制及其他地面人员工作环境有着很大差别,工作目标达成的限制因素差异,是无线电参与者缺乏共同情景的主要因素。


人对语言进行情景加工后会放大情绪。缺乏共同情景的语音交流容易引发歧义、焦虑、甚至冲突。管制员处于空地无线电通讯的主导地位。情绪可以传染,语速语气也会有一定的传染效应。


比如一位管制员语速较快,换另一位管制员降低语速,同频率里的飞行人员语速也会不同程度下降。管制员疲惫、懒散、命令、高亢对频率内所有守听者都会有负面影响


管制员无线电语言简单、规范、坚定的语气可以约束不遵守无线电通讯规则者。相互了解一点对方行业知识,可以互相理解,防止不良情绪放大。


4.情景孤寂(loneliness)源自一种原始丛林状态下远离危险的社会性动物本能。会放大负面情绪,最终产生逃离、对抗、攻击等极端行为。产生原因很多:情境、语言、文化、社交等等。比如独自夜间在空无一人没有事实危险的街道上行走产生的恐惧感;在国外旅行时谨言慎行的局促感;聚会时别人长时间使用听不懂的方言、讨论不了解的话题的受冷落感。


空中更容易产生孤寂。比如突然间几分钟的无线电静默,飞行员会进行无线电检查。飞行中情景孤寂下的风险应激会让飞行人员更倾向于使用日常用语。在空中飞机极少,不影响其他飞机联络的情况下,管制员与飞行员适当的日常用语交流可以有效缓解情景孤寂。适时的机组成员间闲谈交流也可以缓解孤寂。


当飞行进程计划受阻,尤其是飞行进程不确定、飞行人员决策依据模棱两可时,情景孤寂会放大不良情绪,降低情景意识。管制员讲清楚原因和后续意图,可以恢复飞行人员情景判断连续性。


5.实验室记忆测试结论是在没有干扰、注意力高度集中的情况下得出的。在空中无线电背景噪音、工作负荷、风险应激等干扰情况下,短时记忆的容量不超过4个项目或4组。减少组块更容易记忆。


6.笔者通过实际监听分析,管制员的指令通常用时2—4秒,一般语速5—7音素/秒,繁忙时语速高达8—9个音素/秒,非母语为4-6单词/秒;而飞行人员的语速稍慢也有4—6个音素/秒。这主要因为管制员的通讯工作负荷高于飞行人员。虽然远远高于120字/分的规章语速要求,仍然保持了极高的准确率。这得益于简化的语句符合4秒的短时记忆时长与管制人员、飞行人员共同的知识背景、遵守标准无线电通讯规则的职业操守和责任心。


7.心理定势(set)是个体根据习得的规则、说明、期望或习惯倾向来应对情境的准备状态。”在飞行中心理定势是运用以往的飞行经验、知识、飞行运行的预判来对无线电语音通讯内容进行预估,可以高效高速接收信息。但是在疲劳、高负荷、情景意识下降情况下心理定势会干扰无线电指令精确传达甚至“口是心非”,管制人员的心理期盼会忽略飞行人员复诵的错误。


特内里费空难中KL4805机长在备降、延误、大雾、机组面临超时、换组、过夜、濒临起飞标准边缘的焦虑中对正跑道就想起飞。请求起飞许可后机长把离港指令错误认为是可以起飞指令,甚至在PM没有完成离港指令复诵即开始起飞,对塔台“OK……”被干扰的模糊指令没有进行核实;而其他机组成员也没有对有疑问的起飞许可引起足够重视。都“不可思议”的忽略了没有报告脱离跑道的后机。这都是在过强的心理定势、期望的作用下最终酿成了悲剧。


笔者作为PM深夜进近时,发现前机从R4穿越跑道。落地脱离后塔台给指令滑至R6等待,复诵正确。笔者却还是引导PF滑至R4。现在想起来还心有余悸。


无线电语音通讯操作建议


1.加强无线电语音通讯技能培训

《中国大百科全书·心理学》把技能的定义为“通过练习获得的能够完成一定任务的动作系统”(潘菽、荆其诚1991:153)。


《心理学大词典》的技能定义是:“个体运用已有的知识经验,通过练习而形成的智力动作方式和肢体动作方式的复杂系统”(朱智贤,1989:300)。


无线电语音通讯需要大量的相关知识、运行知识,需要长时间的练习和相关经验才能习得,所以称之为技能并不为过。


既然是技能,航空公司就应该为飞行人员提供系统的无线电通讯培训: 了解标准无线电通讯规则、标准无线电通讯用语。了解无线电通讯技能干扰因素。同时加强无线电通讯训练,在无线电通讯技能形成过程中持续提供协导。


✪ 2.所有无线电语音通讯参与者都必须遵守无线电通讯规则,遵循短时记忆规律。

( 1 ) 短时记忆接收语音信息以后必须马上进行“保持性复述”,就是“脑海语音回响”,回响次数越多,短时记忆越久越准确。机组成员间的通讯信息转述和证实可以强化短时记忆


( 2 ) 没有复述的短时记忆时长是4秒,语速过慢用时过长就没有机会进行语音回响会遗忘首几组音素。


( 3 ) 当内容有意义时短时记忆容量就是4组,无法理解就成为4个单音素比如航路点DOVOP,读“刀沃普”大脑会编码三音素来记忆;如果你在ND或航图上看到这个点的拼写大脑会解码成图像后编码为一个图像符号;如果读“刀克特、奥斯卡、威克特、奥斯卡、帕帕”就是三音素和二音素,五组,已经超出短时记忆容量就必须要记录抄收了。


( 4 ) 人日常语速为120-180字或单词/分,而人书写记录速度为40汉字或大写字母/分。“速记”技能不是记录文字而是用特殊符号进行记录的特殊技能,可以达到120-240汉字/分,跟得上语速。没有经过“速记”训练的无线电语音通讯全文记录是一项不可能完成的任务


管制员发布长于4组的指令应该分二次发出。放行、天气、进近许可等大容量信息必须记录抄收。如“xxxx请抄天气”给与机组准备时间,当飞行人员做好抄收准备“xxxx请讲”……管制员发布需要记录抄收的指令时语速应降到100字或字母/分以下。


机载MCDU键盘触感、字母按键编排,按键响应的灵敏度,并不适合快速输入记录,其草稿行的输入不比书写快而且字母输入错误率极高


在非要求记录的无线电语音通讯过程中进行记录,会干扰短时记忆。一旦失去短时记忆未进行核实,人会笃信记录结果,后果可想而知。


如果有充足的时间和精力,在完成一次完整的无线电通讯程序后进行记录,可以弥补短时记忆时长不足。


( 5 ) 当存在3个以上音素相似,尤其首尾音相同时,人的“音素重建”会混淆区别,即为相似航班号。可以通过提醒飞行人员、用语速和轻重突出非相似音素,来进行区分


对飞行人员无线电语音通讯的操作建议


1.加强飞行前预先准备,提前熟悉航路、航路点、进离场程序、滑行路线,提前建立图形概念


2.飞行前的直接准备中熟悉航班号后让航班号在大脑里编码为“我”,不占用短期记忆容量和时长。


3.飞行中打开航路图或进近图、机场图,对不熟悉的航路点、航路代码、滑行道、联络道代码提前预读,让默读语音在大脑建立印象。时刻保持清晰的运行图形概念。


4.无线电语音通讯“五步骤”:

( 1 )通讯前检查通讯频率、通信选择键、监听选择按钮、音量选择正确正常;

( 2 )听,频率里有无其他电台正在通讯,防止干扰;

( 3 ) 发送并接收信息;

( 4 ) 向其他机组成员转述所接收信息并进行机组间证实;

( 5 )再次检查通讯频率、通信选择键、监听选择按钮、音量选择正确正常;

无线电通讯“五步骤”是老一辈专职通讯员的不成文的“标准程序”,在今天仍能焕发青春。


5.当听到自己航班号后都应当排除其他干扰,高度集中精力听取语音信息。合理运用航图、ND上的图形、MCDU上显示的信息建立图像印象,与语音综合记忆。


6.短时记忆的复述是无线电语音接收质量的关键所在,不要让任何分心干扰大脑的“语音回响”。


接受信息时,不急于复诵,先进行“语音回响”的短时记忆复述,对方信息发送完毕1秒后、或者注意听到对方无线电发送完毕时松开发射按键一瞬间的电磁噪音“卡哒”声后,再进行通讯复诵,可以提高短时记忆质量,还可以防止急于复诵而压掉其他重要指令。


7.严格执行机组分工前提下,PF尽可能与PM共同接收信息并进行短时记忆复述。


在PM刚刚完成通话(尤其接收长信息或者不熟悉的信息),不要急于动作,让PM有充分的时间进行短时记忆的强化,也有时间完成标准喊话、相互证实。一旦对通讯内容有歧义或不确定,马上与管制员核实。


8.严格遵守标准无线电通讯规则、使用标准无线电通讯用语。尽可能不使用语气词。复诵结尾的航班号也必须语音清晰明确,突出与其他相似航班号的区别。


人的大脑思维一直在寻找捷径,“这样做也没什么”。不遵守无线电规则,并不代表有多熟练有多老练,恰恰相反是安全意识薄弱的表现。


应该清楚,每一次标准的无线电通讯的运用都是对标准无线电通讯技能的强化;每一次不标准的无线电通讯都是对标准无线电通讯技能的弱化,会形成不规范的个人通讯习惯。一旦习惯养成了改变非常不容易。



9.机长应该对驾驶舱领导梯度有清醒的认识。积极回应其他机组成员的标准喊话,切实落实每一次检查、证实。鼓励其他机组成员提出质疑和建议,认真考虑其他机组成员提醒,即使错误也应该进行解释和安抚,舒解其可能产生的挫败感。


飞行技能再好的机长也会犯错,副驾驶的质疑、提醒、检查、核实是一种保护。“什么是对的永远比谁是对的重要”。


10.飞行人员应该认识到生理、心理状态对技能有着巨大影响,任何情绪过于强烈都会限制技能发挥,都会降低情景意识。飞行中做多种不正常预案,每种预案尽可能详细,降低预期。



总之,飞行人员只有客观评估自我生理、心理状态,牢记安全是每次飞行的最终目的地,合理进行疲劳管理、情绪管理,以强烈的安全责任意识、坚强的意志力进行理性自控、自律,才能精确完成每一次技能操作。

  

      

参考文献

[1] experimental psychology/Barry H·Kantowitz / Henry L·Roediger III / David G·Elmes / Wadsworth Publishing / Ninth Edition 2008-04-07

[2] 心理学与生活/理查德·格里格(Richard J. Gerrig)/菲利普·津巴多(Philip G. Zimbardo) /王垒 等 译  /人民邮电出版社 /第19版2016-01-01

[3] 咨询通告AC-91-FS-2016-32/中国民用航空总局飞标司/2016-06-12

[4] 教育心理学/皮连生/上海教育出版社/第四版/2011

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