文章来源:中华结核和呼吸杂志, 2017,40(01): 71-72
作者:李鋆璐 高景 徐岷 赵世龙 李振乾 邢丽华
正文
患者女,47岁,因'皮疹11个月,四肢无力8个月余,咳嗽、咳痰3个月余,间断发热11 d'于2015年12月5日收入我院。患者于11个月前无明显诱因出现前额、眶周、右侧颈部及前胸处皮疹,至当地医院就诊,诊断为'过敏',给予抗过敏治疗无效。8个月前出现四肢无力,至当地医院就诊,查谷丙转氨酶为247 U/L,谷草转氨酶为545 U/L,肌酸激酶为9 879 U/L,肌酸激酶同工酶为371 U/L,乳酸脱氢酶为1 092 U/L,α-羟丁酸脱氢酶为1 158 U/L,抗核抗体(ANA)阳性(1∶320)。肌电图示右肱二头肌、右胫前肌、左右股四头肌均呈肌源性损害,诊断为'皮肌炎',口服甲泼尼龙75 mg/d(每月减10 mg,服用4个月后每月减5 mg,本次入院时已减至25 mg/d)、氨甲蝶呤10 mg/周(至本次入院时用量未调整)控制病情。3个月余前受凉后出现咳嗽,咳黄色脓痰,至当地医院检查:C反应蛋白为200 mg/L(参考值0~10 mg/L),ESR为86 mm/1 h(参考值为0~20 mm/1 h);胸部CT示双肺炎症,心包少量积液,双侧胸膜增厚,双侧胸腔少量积液,部分包裹。诊断为'皮肌炎、呼吸道感染',给予抗感染治疗2周余,症状缓解,复查胸部CT示右肺下叶背段及左肺上叶支气管扩张并感染,双肺下叶炎性病变,双侧胸膜结节。2周前再次咳嗽、咳痰,胸部CT示右肺下叶及左肺炎性改变,左侧胸膜肥厚。11 d前出现间断发热,体温最高39 ℃,伴双侧腹部疼痛,咳嗽时加重,当地医院查腹部核磁共振(MRI)示左侧腰部及左侧脊柱旁病变(
图1),胸部CT示双肺结节,双侧胸膜多发结节较前明显增多,左下肺部分实变,双侧胸膜增厚,少量胸腔积液,少量心包积液。诊断为'皮肌炎、肺部感染',给予克林霉素磷酸酯、哌拉西林/舒巴坦及氟康唑治疗,但疗效差,后转至我院。
图1 腹部MRI示左侧腰部及左侧脊柱旁可见类圆形、梭形长T2信号(箭头所示)
入院体检:全身皮肤黏膜未见皮疹及红斑;双侧腰腹部轻度触痛,皮温不高,未触及明显肿块及波动感;左肺可闻及湿性啰音,呼吸音稍低;双上肢肌力Ⅲ级,双下肢Ⅳ级,肌张力正常。
辅助检查:红细胞为2.5×1012/L,血红蛋白为81 g/L,中性粒细胞比例为0.88,淋巴细胞占0.07,C反应蛋白为171 mg/L,ESR为117 mm/1 h,CD4 淋巴细胞数为160个/μl(参考值414~1 440个/μl),CD4 淋巴细胞/CD8 淋巴细胞为0.62(参考值为0.7~2.87),血尿素氮为24 mmol/L,血肌酐为947 μmol/L。胸部增强CT示双肺多发条片状高密度影,双侧胸腔积液并胸膜增厚、胸膜结节(
图2,
图3)。拟诊'肺部感染、皮肌炎',给予头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星治疗3 d无好转,遂行CT引导下肺穿刺活检,术中抽出脓性液体,考虑'肺奴卡菌病',加用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(1.2 g/0.24 g)3片,1次/ 8 h,症状稍缓解。肺穿刺标本病理检查可见长且呈分支串珠状的革兰染色阳性菌丝(
图4),肺穿刺脓液及2次痰液细菌培养、痰涂片均报告奴卡菌阳性(
图5,
图6),诊断'肺奴卡菌病,皮肌炎',继续给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(用量同前)、哌拉西林/他唑巴坦治疗,5 d后复查肾功能示血尿素氮、肌酐水平恢复正常,因患者无肾功能损伤病史及诱因,故考虑入院肾功指标增高由播散型奴卡菌病致肾周脓肿所致。治疗10 d后患者咳嗽、咳痰症状明显缓解,体温恢复正常,但仍间断出现双侧腰腹部疼痛及轻度头痛,结合外院腹部MRI,考虑奴卡菌病播散所致脓肿可能,行腹部彩色超声检查示左侧季肋区脓肿,行超声引导下脓肿穿刺置管引流,术中抽取绿色脓性液体,培养结果奴卡菌阳性。因间断头痛行头颅增强MRI检查,可见双侧顶叶、左侧颞叶及左侧颞部颅板强化灶,考虑感染性病变(
图7)。建议患者行局部脓肿穿刺及腰椎穿刺,患者拒绝。考虑'播散型奴卡菌病',继续磺胺甲噁唑/甲氧苄啶及左氧氟沙星局部脓腔冲洗(左氧氟沙星0.1 g冲洗脓腔,每次留10 ml于脓腔,3 h后打开引流管持续引流),连续3 d。10 d后彩色超声检查示脓肿明显好转吸收,同时脾肾间隙可见低回声区,考虑脓肿。患者拒行脾肾间隙脓肿穿刺并出院,院外规律口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶。2周后复查胸部CT示双肺感染、胸腔积液、胸膜增厚及胸膜结节较治疗前明显好转(
图8,
图9)。复查头颅MRI示病变体积较前缩小(
图10)。腹部彩色超声示左肾上方混合性包块,其内可见液性暗区。上述治疗效果明显,未出现明显的药物不良反应。出院后继续服用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶并定期复查(若未出现不耐受情况,则坚持原剂量服用半年,根据患者病情好转情况及药物耐受情况,拟半年后调整为2片,3次/d)。
图2,3 胸部CT双肺多发条片状高密度影,边缘模糊;双侧胸腔积液,双侧胸膜增厚;左侧胸膜可见多发软组织结节影,增强后轻度环状强化,左侧为著
图4 CT引导下肺穿刺组织可见革兰染色阳性的长而分支串珠状的菌丝(箭头所示) 革兰染色 高倍放大
图5,6 痰涂片于镜下可见大量的革兰阳性、弱抗酸阳性的串珠状,有分支的细长菌丝(箭头所示)。图5为革兰染色,图6为弱抗酸染色 高倍放大
图7 头颅MRI示双侧顶叶点状强化灶,左侧颞叶环形强化灶(箭头所示)
图8,9 胸部CT示双肺多发条片状高密度影,边缘模糊;双侧胸腔积液,左侧胸膜见多发软组织结节影,左侧为著,较前明显好转
图10 头颅MRI示左侧颞叶异常强化(箭头所示),病变体积较前缩小
讨论
奴卡菌属是需氧、可形成气生孢子的放线菌,广泛存在于土壤中,不属于人体正常菌群。对人类致病的主要有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、鼻疽奴卡菌及南非奴卡菌,以星形奴卡菌致病力最强,且我国最常见。奴卡菌感染主要为外源性感染,其中星形奴卡菌主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体,免疫力低下者易感[
1]。奴卡菌可引起肺、心脏、肾脏、骨骼、关节、皮肤及中枢神经系统等部位感染,其中呼吸系统最常见,可致呼吸道、肺或胸膜感染[
2]。肺奴卡菌病的临床表现与肺结核相似,可有发热、胸痛、盗汗及体重减轻等[
3],影像学表现亦不典型,包括肺实变、结节、肿块及胸腔积液等[
4]。
本病诊断需依赖奴卡菌的分离及鉴定,怀疑合并分枝杆菌感染的患者,应与分枝杆菌进行鉴别。经革兰和抗酸染色发现纤细分支状菌丝体和长杆菌,革兰染色弱阳性,即可初步认为奴卡菌,必要时将标本接种于沙氏等培养基,行需氧培养,培养5~7 d可见表面干燥、有皱褶或颗粒状的菌落,可确定为奴卡菌。也可应用DNA杂交、DNA限制性酶切图谱分析及16S rRNA序列分析等方法进行鉴定[
1]。
磺胺类药物为治疗奴卡菌感染的首选药物。但近年研究发现,磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率分别为61%和42%[
5],而阿米卡星、亚胺培南及喹诺酮类药物可能敏感,故目前在无体外药敏试验的情况下,经验性抗感染治疗常推荐联合、足量、足疗程治疗方案。但仅用抗生素治疗奴卡菌感染,患者的病死率仍很高,特别是神经系统感染或播散型感染的患者,因此,外科手术引流对治疗奴卡菌感染非常重要[
6]。
本例患者因'皮疹、四肢乏力、发热、咳嗽、咳痰,伴双侧腰腹部疼痛、头痛'就诊,以多发性肺脓肿、皮下脓肿、腹腔脓肿、脑部小脓肿为特征,肺肿脓、皮下脓肿穿刺培养奴卡菌阳性,遗憾的是,患者未行腰椎穿刺及腹部脓肿穿刺,未能获得相应部位的病原学证据,但根据患者基础疾病、发病过程、检查结果及诊疗经过,诊断为皮肌炎伴播散型奴卡菌病。给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、哌拉西林/他唑巴坦(10 d后调整为头孢他啶)抗感染及皮下脓肿穿刺引流并行左氧氟沙星脓腔冲洗,症状明显缓解。
由于奴卡菌感染临床及影像学表现不典型,细菌培养缓慢,菌落形成时间长,加之奴卡菌侵袭性、播散性及耐药性特点,导致临床诊断及治疗较为困难,因治疗不及时,预后较差。故对免疫力低下、长期应用皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素且患有严重疾病的患者,常规抗感染及抗结核治疗无效时应考虑奴卡菌感染的可能,及时获取有效病原学证据,尽早治疗,降低病死率。
参考文献(略)
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